不同年龄原发性开角型青光眼患者手术前后心理特征和生存质量的变化△

谢瞻 杜牧龙 陈雪 孙红

(1.江苏省人民医院眼科 南京 210029；2.南京医科大学公共卫生学院生物统计学系 南京 211166)

原发性开角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)是一种潜在的不可逆性致盲性眼病，在我国患病率为0.11%[1]，一般首选药物治疗。当患者不能耐受药物治疗或长期临床观察发现药物治疗不能将眼压控制在靶眼压水平，视功能仍在进行性损害时，需及时接受手术治疗。有研究[2]显示，原发性青光眼尤其是原先已有心理异常的青光眼患者，在抗青光眼术后多有恐惧、焦虑、抑郁等情绪变化，不良的心理因素可使患者术后并发症增多，影响预后；负性情绪亦可加剧已异常的生理反应和心理过程，引起躯体不适感即躯体化[3]。此外，有学者[4]发现，精神心理因素对青光眼患者生活质量影响颇大，若不能有效控制负性情绪则可产生恶性循环。目前，关于抗青光眼术后POAG患者情绪及生存质量的研究不多。本研究比较了青年和中老年POAG患者在抗青光眼术后情绪及生存质量变化的差别，并对POAG患者抗青光眼术后1个月生存质量的影响因素进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2012年1月～2017年1月在江苏省人民医院眼科接受抗青光眼手术治疗的POAG患者76例。按照年龄进行分组，如患者年龄>40岁纳入中老年组，≤40岁纳入青年组。纳入标准：视乳头和(或)视野检查符合开角型青光眼的诊断；最大限度应用降眼压药物的情况下，升高的眼内压仍有可能造成视神经进一步损害，或对抗青光眼药物不能耐受或依从性差；房角开放(≥Shaffer 分级Ⅱ)，房角结构清晰，房角检查由对房角镜检查经验丰富的眼科医师完成；之前从未接受任何眼部手术或激光治疗；理解、同意并可以配合行青光眼手术；自愿接受并顺利完成术前、术后相关量表测试。

排除标准：功能性单眼患者；合并其他严重躯体性疾病患者；合并其他精神性疾病患者；妊娠及哺乳期妇女；有严重认知及智力障碍患者；有药物或酒精依赖史者；不愿意接受问卷调查及未能完成术前、术后所有测量者；抗青光眼术后1个月内联合或不联合降眼压药物眼压仍>21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或术后1个月出现严重并发症者。本研究通过医院伦理委员会审核，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 所有POAG患者术前采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)、低视力者生活质量量表(Low Vision Quality-of-life Questionnair, LVQOL)及家庭支持量表进行测试，术后3 d采用HAMA、HAMD进行测试，术后1个月采用HAMA、HAMD、LVQOL进行测试。心理量表的询问由1位经验丰富的眼科医师完成，按量表要求设计给予评分；家庭支持量表及LVQOL由患者本人填写，如患者对问卷不理解或阅读困难则由经过培训的调查人员逐条向其讲解后填写问卷。调查开始前，调查者向被调查者说明问卷中的问题及相关选项的意义，待被调查者理解后开始调查，由被调查者独立做出选择，调查期间调查者没有引导性的询问。随访期间，抗青光眼术后常规住院3 d。术后3 d问卷调查在住院期间完成，术后1个月问卷调查在门诊完成。做问卷调查时患者术眼不包眼垫。

1.2.2 调查工具 HAMA总分用A表示,含14个项目，每项采用0～4分的5级评分法，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分，极重度为4分。该量表包括2个因子，躯体性焦虑(body anxiety，A1)和精神性焦虑(mental anxiety，A2)各7项。 HAMD总分用B表示，含24个项目，每项采用0～4分的5级评分法,每级评分基于对患者症状的具体描述。按照患者实际症状进行评分，包括7个因子：焦虑躯体化(B1)有6项，体重(B2)有l项，认识障碍(B3)有6项，日夜变化(B4)有1项，迟滞症状(B5)有4项，睡眠障碍(B6)有3项，绝望感(B7)有3项。家庭支持量表共15条目，按两分法评分，回答“是”的评1分，“不是”的评0分，总分15分。得分越高，家庭支持越好。将得分≥10分者视为高家庭支持，<10分者为低家庭支持。LVQOL有4个维度(远视力、移动和光感；调节能力；读和精细工作；日常生活能力)，共包含25个条目。其中远视力、移动和光感，包括看路标、看电视、户外散步和有车辆时过街等12个条目；调节能力，包括对目前生活的满意程度和对自己视力的了解程度等4个条目；读和精细工作，包括读杂志和书籍、读信件、使用剪刀或针线5个条目；日常生活能力，包括看钟表、识别自己笔记和做日常家务等4个条目。各条目分别计0～5分，总分125分，得分越高，生活质量越高。健康教育的内容包括：① 认知教育，即进行青光眼相关知识宣教,介绍有关治疗药物的作用和副作用,使患者能够正确使用、领会和配合医疗; ②心理教育，即宣讲青光眼发病的心理诱因,使患者保持乐观豁达的情绪,针对患者的心理情绪问题进行干预; ③生活指导，即倡导健康的生活方式,诸如充足休眠、避免过劳、规律起居、不宜在黑暗中驻留过久等,纠正不良的生活习性。健康教育由经过培训的护理人员在患者入院时施行，并在术前当晚对患者进行调查，由患者自评健康教育的分级。

1.3 统计学处理 前瞻性临床研究。用SPSS16.0统计软件进行分析。对计量资料进行正态性检验和方差齐性分析，若满足正态分布且方差齐，组间比较采用独立样本t检验；若满足正态分布但方差不齐，采用校正t检验(t’检验)。采用配对样本t检验对术前与术后不同时间点的参数进行比较,对计数资料的组间比较行卡方检验或Fisher确切概率法。以术后1个月生存质量量表总得分为因变量, 患者年龄、性别、月收入、医保类型、受教育程度、家庭支持、手术方式、术眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、术眼视野平均缺损(mean defect， MD)、较好眼BCVA、较好眼视野MD、术后1个月HAMA评分、术后1个月HAMD评分和健康教育作为自变量，进行多元逐步回归分析, 筛选出影响因素,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 中老年POAG患者38例，青年POAG患者38例，2组患者基线资料详见表1。

表1 2组患者术前基线资料 (n/%)

2.2 2组患者抗青光眼术后1个月眼部指标及并发症 2组患者抗青光眼术后1个月眼部指标见表2。青年组中1眼(1/38)出现术后浅前房，加压包扎滤过泡3 d后好转；中老年组患者中，未出现术后浅前房。青年组中 8眼(8/38)、中老年组5眼(5/38)术后出现前房积血，均在1周左右吸收。

2.3 HAMA及HAMD测量结果 术前，青年组和中老年组患者HAMA总分A差异无统计学意义(P=0.935);中老年组患者HAMD总分B高于青年组(P=0.042)。术后3 d，2组患者HAMA总分A、HAMD总分B差异无统计学意义(PA=0.637,PB=0.218)。术后1个月，青年组HAMA总分A高于中老年组(P=0.028)，2组HAMD总分B差异无统计学意义(P=0.901)。

术后3 d,青年组HAMA总分、HAMD总分得分均较术前降低，差异有统计学意义(P值均<0.01)；中老年组HAMA总分、HAMD总分均较术前降低，差异有统计学意义(P值均<0.01)。

表2 抗青光眼术后1个月2组患者眼科指标

术后1个月，青年组患者HAMA总分A、HAMD总分B均较术前降低，差异有统计学意义(P值均<0.01)；中老年组患者HAMA总分、HAMD总分均较术前降低，差异有统计学意义(P值均<0.01)。术后1个月,青年组HAMA总分A、HAMD总分B与术后3 d差异无统计学意义(PA=0.585,PB=0.313)；而中老年组HAMA总分A、HAMD总分B较术后3 d下降(PA=0.012,PB=0.014；表3、4)。

表3 术前与术后3 d、术后1个月中老年组及青年组HAMA和HAMD评分

表4 2组患者术前与术后3 d、术后1个月HAMA、HAMD评分比较

2.4 LVQOL测量结果 术后1个月中老年组LVQOL总分较术前升高，差异有统计学意义(P=0.007)；术后1个月，青年患者LVQOL总分与术前差异无统计学意义(P=0.238),2组患者LVQOL测量结果详见表5。

表5 术前与术后1个月青年组与中老年组POAG患者LVQOL测量结果比较

2.5 影响POAG患者术后1个月生存质量得分的多因素回归分析 以76例POAG患者术后1个月LVQOL总分为因变量, 患者年龄、性别、经济收入、医保类型、受教育程度、家庭支持、手术方式、术眼BCVA、术眼视野MD、较好眼BCVA、较好眼视野MD、术后1个月HAMA评分、术后1个月HAMD评分和健康教育作为自变量, 进行多元逐步回归分析。在α=0.05的检验标准下，有3个变量进入回归方程，影响术后1个月LVQOL总分的主要因素是较好眼视野MD(β=0.410,P=0.002),健康教育(β=10.134,P<0.01),术后1个月HAMD总分B(β=-0.795,P<0.01，表6)。

表6 影响POAG患者术后生活质量得分的逐步回归分析结果

3 讨论

青光眼是一类典型的身心疾病。据估到2020 年，全世界将有7 960万例青光眼患者，其中1 120万人最终可能成为双眼盲；在我国，青光眼的患病率约为2%，致盲率为22.7%，约占失明总人数的8.8%。在城市和农村40 岁以上人群中，约920 万人罹患青光眼，其中55%至少单眼失明，18.1%双眼失明[5-8]，青光眼已成为影响国民视觉健康的主要疾病之一。近年来医学模式逐渐从生物医学模式转向生物-社会-心理模式，临床医师逐渐意识到，单纯通过青光眼患者视功能变化来评判医疗成功或失败是不全面的，相对于生物及医学指标改善，如眼压、视野、视盘参数等，患者更关注的是治疗对自身感觉及生存质量的影响。心理特征及生存质量的分析是有效的补充，它从个体主观水平，更全面评价视功能损害对社会精神活动等方面造成的影响[9]。大量临床研究资料显示，原发性青光眼患者具有异于常人的个性心理表现，而特定个性心理因素是青光眼患者发病的独立危险因素，对青光眼的发生、发展及转归均带来不良影响[10-18]。负面的情绪会影响患者对疾病的认知及治疗效果的主观感受，就不同的患者个体而言，即使相同水平的视觉损害，其视功能损害引起的情绪及生存质量评分也可能大不相同。本研究中，在手术治疗有效的情况下，抗青光眼术后3 d青年POAG和中老年POAG患者焦虑、抑郁情绪均较术前改善；但术后1个月时，2组患者的心理特征及生存质量评价出现了差异。以上提示临床医师在评估手术治疗的有效性时，需全面了解评估手术对于POAG患者生理、心理及社会活动等方面产生的影响，为患者制订个性化的治疗方案，并适时给予其疾病教育和心理干预。

Mabuchi等[19]认为，50 岁以下的青光眼患者较多表现为焦虑，而50 岁以上者则主要是抑郁。在对其他慢性疾病如心血管疾病[20]、肿瘤[21]等进行研究时，学者们也发现，年轻患者可能更易发生焦虑。本研究中，抗青光眼术前及术后3 d，青年组和中老年组的HAMA评分差异未见统计学意义，但术后1个月，青年组的焦虑水平明显高于中老年组。Orgeta[22]报道，对比老年患者，青年人情绪调控的难度更高。本研究中，术后1个月，中老年组焦虑和抑郁水平较术后3 d明显减轻，但青年患者仍保持着与术后3 d相似的焦虑和抑郁水平，与Orgeta等[22]的结果一致。术后1个月中老年组LVQOL总分较术前升高，差异有统计学意义，青年患者LVQOL总分与术前无显著差异。说明中老年患者感觉术后生活质量有一定改善，但青年患者认为术后生活质量没有得到明显改善。以上结果分析原因，青年患者担心视功能损害、失明，并受工作、生活等多方压力，还要考虑病情对未来的影响，对视觉质量的要求和手术期望值相对较高，对术后眼部不适及视力波动等症状较为敏感，兼之术后恢复期，生活、工作以及社交活动受影响，心理易产生波动。而中老年患者对视觉质量的要求和手术期望值可能低于青年患者，且随年龄增长感觉器官功能下降，对术后眼部改变的感受性可能没有青年患者明显；受个体成熟转变的影响，中老年患者在面对负性事件时，可能比青年患者体验到更低水平的不良情绪，以减低负性影响的方式来解释评估事件，故相对于青年人，中老年人可能认为术后眼部病情变化及其相关的影响并没有那么严重和具有威胁性。这或可以解释为何术后1个月中老年患者焦虑、抑郁等不良情绪和相关躯体症状随时间推移逐渐减轻，而青年患者焦虑及抑郁水平与术后3 d相似。

本研究显示，在手术治疗有效的前提下，术后1个月患者较好眼视野MD及HAMD评分都是POAG患者抗青光眼术后生存质量的影响因素。究其原因，不同于其他复明性手术，抗青光眼手术具有特殊性，其主要目的在于控制眼压，防止病情发展,术后即使患者眼压得到控制,对已损害的视力和视野获得改善的可能性较少，进行性视功能损害是造成青光眼患者日常视觉活动障碍的主要原因[23],故早期诊断及早期治疗是提高青光眼患者QOL，保护其视功能的关键。除视功能损害外，裴重刚等[24]发现,青光眼患者往往有沉重的心理压力,生活质量下降,患者自觉症状越明显及生活质量下降越多，心理压力越重，负性情绪的频繁出现,导致恶性循环形成。因此单纯依赖药物或者手术治疗青光眼是远远不够的，还需要重视患者的心理特征及对生活质量的评价。Wang等[25]认为青光眼作为一种重要的眼科心身疾病具有可预见性，通过与患者进行良性沟通，辅以精神心理治疗，对控制青光眼发展是很好的补充。张文彬等[26]认为，系统的健康教育有助于提高青光眼患者的生存质量。本研究亦显示,健康教育可正向影响POAG患者抗青光眼术后的生存质量得分。因此在临床工作中，医师应注重加强健康教育,及时进行心理干预与疏导, 提高患者自我保健意识,让患者充分了解所患眼病的性质及病变程度，主动参与疾病的预防、诊治、管理过程中，及时发现疾病进展的相关危险因素，对提高患者的依从性及自控性，强化自我保健意识，优化个体化综合诊疗保健方案，增强战胜疾病的自信心，改善青光眼预后和提高中晚期患者的视觉相关生活质量，具有极为重要的意义。

本研究表明，在手术治疗有效的情况下，抗青光眼术后3 d青年POAG和中老年POAG患者焦虑、抑郁情绪较术前改善；术后1个月中老年POAG患者认为生活质量较术前有一定提高，焦虑、抑郁情绪较术后3 d减轻，而青年POAG患者术后1个月生活质量较术前无明显改善，其焦虑、抑郁情绪较术后3 d无明显改善。术后1个月，较好眼视野MD、健康教育及HAMD评分是POAG患者抗青光眼术后生存质量的影响因素。以上提示临床医师，不同年龄层POAG患者对抗青光眼手术效果及生存质量的评价具有一定差异，临床上在为患者制订治疗方案时，不仅要关注眼压、视野等临床指标，也要考虑到不同年龄患者的心理特征以及对生存质量的需求及期望。给予POAG患者充分的疾病宣教和心理疏导是药物及手术治疗之外的一个重要辅助手段，对于青年POAG患者尤其重要，助其充分理解术后不适反应、注意事项和并发症，最终提高治疗依从性，改善情绪、生活质量及预后。本研究样本量偏小，患者来源相对局限，其他的相关因素或不够全面，故相关研究结果还需要大量长期临床研究资料和实验室研究来进一步阐明其间的相互关系。