PDCA循环在医院实施医保病历管理工作中的应用

咸 云 李 玲

近年来，医院医保基金建设取得显著成就，但在具体使用中仍然面临着诸多问题。为促进医保基金的建设与发展，必须结合医保基金使用中的问题，构建医疗保险基金管理的长效机制[1]。在我国基本医疗保障制度不断完善的背景下，医院应当充分发挥医保引导和监控作用，建立有效的内部监控机制，改进管理流程，使医保管理向精细化、信息化管理方向发展[2]。

病历管理作为医保管理中重要的一部分，是医保中心对医院医保管理稽查的重点之一。为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病历管理中的医保病历审核尤为重要。同时，保证病历资料准确性、真实性，加强其规范化管理，对保障患者、医院双方权益，医疗科研，提升诊疗水平等各方面都有重要意义[3]。因此，我院不断改进医保病历管理。

PDCA循环又称戴明环、质量环，是一个质量持续改进的循环模型，包括计划阶段P（Plan）、实施阶段D（Do）、检查阶段C（Check）和处理阶段A（Action）[4]。PDCA循环适用于一切循环渐进的管理工作[5]，我院运用PDCA循环对病历管理进行质量控制，以提升管理工作的效率及效能。

1 PDCA循环实施过程

2018年1月起实行的《南通市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第二章“就医管理”第十七条规定：“病历记录应真实、准确、完整、清晰、及时，化验检查须有结果分析；须及时将参保病人的身份证复印件附在住院病历里；对外伤病人应详细记录受伤原因、地点、时间、过程等，在自费转医保时应当认真审核备案；病历、药品、医疗服务项目、收费等对应一致并与实际相符”；第二十条规定：“保证参保人员知情同意权，建立并执行自费项目参保人员知情确认制度”；第三章“用药管理”第二十八条规定：“合理用药，疗效相近或相同的同类药品首选使用范围内药品及质优价廉的药品。不得超使用范围、规定、权限使用限制类、专项类、特药类药品或不合理用药”；第三十条规定：“对参保人员用药应当遵循药品说明书，严格掌握目录内限定药品的使用范围并留存用药依据”，我院从各方面落实到位，不定期对本院住院病历进行自查，结合医保中心病历稽查，对辅助类用药进行整理统计及告知发放，增强行政科室和业务相关科室的沟通交流，并运用PDCA循环法不断改进住院病历的管理，取得了一定的成效。现将实施过程简述如下：

1.1 计划阶段（P）

1.1.1 现状调查 ①检查流程：现阶段我院住院病历管理包括以下几方面内容：住院病历的不定期自查自纠，配合医保中心进行病历稽查及落实双反馈制度。对住院病历的稽查主要考虑是否符合用药及诊疗项目的“三合理”原则，尤其是辅助用药、限制类药品及进口材料；各类证件、告知书等相关材料是否齐全，特别注意高费用诊疗项目知情同意书是否有存档；收费是否与实际相符，是否符合物价规定等。②发现问题：根据此前市医保中心的不定期稽查，本院医保患者住院病历所出现的相关问题包括：超说明书或医保限制适应症范畴使用药品；无训练单或治疗记录使用相应材料、药品或产生计费；物价项目对应错误；治疗计费单位不明；不符合性别开具检查等。

1.1.2 问题产生原因分析 ①政策贯彻不到位：部分医务人员对药品相关医保适应证不够熟悉，由于患者的病情需要，为避免出现严重的病情发展后果，可能超限制范围使用药品或诊疗项目，或出现患者病情较药品使用范围用药模糊但使用医保结算的情况（如：男性患者使用女性适用药品，超药品说明书适应证使用辅助类药品等）。②非临床科室支持有缺：因信息系统及服务器限制，信息系统的部分功能实现不能满足当前实际情况的需要。医保中心及本院物价相关人员由于对医保药品及诊疗项目目录解析条例理解有偏差，或临床具体情况与医保条例实施存在矛盾，从而产生违规情况（如：违反物价多收费，持续重症监护收取大抢救费用等）。③患者就医不配合：部分患者及家属就诊时由于对自身的病情估计有偏差，不能够很好地配合医师和科室进行适当的医疗行为及疗程。

1.1.3 确定管理目标 尽可能减少本院占比较大的医保违规情况发生，包括：降低不必要的医保病历格式错误及医疗文书、材料缺失情况；尽可能在符合治疗仪器、药品说明书的范畴及医保限制适应症的情况下满足临床治疗需求；严格遵循物价要求收费，做到收之有据；明确按照患者的实际情况及临床诊断开具医嘱，减少不必要的检查及药物、治疗等。

1.2 实施阶段（D）

1.2.1 政策贯彻落实 将有关医保政策文件及辅助用药、限制类用药的说明整理为《 江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录库（20170831版）涉及限定支付范围的药品》手册，分发至相应科室，以便相关人员学习，了解有关政策文件精神。同时在院周会大屏幕上对辅助类用药等药品使用情况进行公示，并对相关科室进行考核，相关职能部门如医务处、医改办、药剂科也进行各项通知及用量公示，帮助医务人员进一步了解相关规定。

1.2.2 医保专家库及责任医师自查 不定期由专家库的专家对照自查情况一览表、限制类用药适应证范畴等文件对住院病历进行相应证件文书、药品及诊疗项目使用情况检查。在医保中心稽查前，相关科室责任医师先对涉及病历进行初步自查并给予反馈。

1.2.3 辅助用药控制 从Medtrak系统中按药品名及科室、下医嘱医师分类拉取数据，对各科室住院医保患者的辅助类药品使用情况进行统计处理，并将分析结果告知书发放至用量排名靠前的相关科室及下医嘱医师，提醒相应科室主任注意控制辅助类用药的使用。

1.2.4 相关科室交流沟通 医改办与信息科沟通完善医院信息系统（HIS），与财务科物价相关人员反复沟通，确认医保中心稽查的物价问题，协助绩效办根据各科室病历稽查情况落实本院绩效管理办法。

1.3 检查阶段（C） 分析比较PDCA循环实施前后市医保中心对本院医保病历的相关稽查反馈情况：2017年9月-2018年9月，南通市医保中心住院医保患者病历稽查共四次，涉及抽查病历共94人次，违规情况共292条，违规金额1069990.51元；实施PDCA循环法后，2018年10月-2019年9月，住院医保患者病历稽查共四次，涉及抽查病历共140人次，违规情况共281条，违规金额740003.7元（具体见表1）。2018年10月-2019年9月实施PDCA循环后与2017年9月-2018年9月相比，医保中心对我院官方病历稽查涉及患者人次提升，增幅为48.94%，但人均违规条数由3.11降至2.01条，降幅达35.37%，人均违规金额由11382.88元降至5285.74元，降幅达53.56%。

表1 PDCA循环实施前后医保中心稽查情况

医保中心稽查面向几乎全时点医院医保病历的运行情况，且稽查结果可靠，故具有总体概括性及代表性。在稽查病历均包含高额费用患者定向稽查及普通患者抽查的类似稽查结构下，我院实施PDCA缩环后住院医保患者病历违规数目及违规涉及金额明显下降，病历质量显著提升。但就违规情况涉及方面，仍存在各类超医保限定支付范畴用药、二次入院、物价对应错误等问题，有可改进空间。

1.4 处理阶段（A）

1.4.1 本阶段处理情况 在住院病历管控的实施过程中，我科借助PDCA质量管理方法，对各个环节进行控制，通过医保病历管理工作中的分析、反馈、总结，逐步完善本院的医保病历：针对辅助类用药，我科每月进行相关数据分析反馈，每季度进行总结，且汇总年度药品使用金额情况，并将有关结果反馈给相关科室，形成再改进和反馈，相关科室在收到分析后，对涉及排名前列的医师进行了通告并对特殊情况予以书面反馈；针对医保病历物价违规记录，我们及时与相关行政科室及临床科室进行交流，对涉及的各类信息汇总工作进行了认真梳理和总结，与医保中心双反馈明确合理的医保规章临床落实细节，对有待改进的地方认真督促物价部门、药学部门及临床科室进行整改。违规情况问题少有重复长期出现。

1.4.2 下阶段计划 ①要求科主任提高认识，在科内会议时强调药品及诊疗项目合规使用的重要性，医改办每月发放辅助用药使用情况的相关数据、医保限制适应证及分析告知书，并将有关情况与药学部沟通，促成院部出台辅助类用药目录，并对相关科室进行考核。②进一步加深床位医生对医保病历合规的认知，明确其完善医疗文书的责任意识，协助医务部提高医师病历的质量。对医保病历稽查的违规情况进行整理汇总，并报知科主任，请相关床位医生亲笔签收并在规定时间内做好相应反馈；最后对明确违规事实的相关科室及医生，提出同个人绩效津贴挂钩考核。③医改办与信息系统对口工程师形成长期密切的交流协作，不断改进信息系统，提升实际应用效率。同时，医改办对病历稽查中出现的相关物价问题、临床实际情况及医保条例的矛盾，做好临床、物价、医保中心的三方协调交流汇总，总结出最终合乎临床情况、物价规则及医保协议的处理结果，并出台三方共同认可的相关文件。

1.4.3 其他工作建议 对于涉及住院医保患者病历的其他机构或部门，提出以下建议供参考：如在医院和医保中心的沟通协调中，应能成立具有医学背景并了解政策的第三方独立仲裁机构；病案信息系统在使用过程中，能安排专人实时跟进，使系统更加智能化、人性化；监控系统能够尽早投入使用，加强病案记载中实时提醒功能，减少人力审核所耗费的时间和不必要的缺漏。

2 讨 论

在本次PDCA循环应用中，医院根据医保中心对医院病历稽查发现的违规条目，对医保病历自查流程实际操作中的问题进行分析，并进一步标准化流程，从提升群体意识、改进工作框架，抓好重点工作三方着手，在基础政策推行、专家协助自查、重点提醒辅助用药及加强相关科室协助等方面进行了改进，填补了此前医院病历自查的不足之处。

本阶段处理过程中，再次发现临床医师对药品医保限制适应证认知及重视度不足；病历中相关医疗文书的规范性及完整性仍有不足，相关检查及治疗报告单、病案相关记录偶有缺漏；物价、信息部门及临床各科室因沟通不畅，出现如医嘱套组具体项目内涵不明确而误开、临床科室计费有误等违规情况。在下一阶段PDCA循环中，将以此次所解决的问题为基础建立新的循环，通过制定新的计划和方案使得新的工作循环在更高层次上进行，以使医院医保病历管理在工作循环中愈加严谨，工作效率得到提高[6]。

综上所述，医院医保患者病历管理工作是一项耗时耗力的工作[7]，其工作的特殊性需要我们对工作流程进行不断的完善。PDCA循环通过科学的管理理念及方法，能够帮助医院在繁杂的医保患者病历管理工作中迅速地找到能够有效提升工作质量及效率的问题解决途径，并持续性地对具体工作方法起到更新、提升作用，是行之有效的管理手段。