CT对肾结核诊断价值128例临床分析

苗纪坤,崔书君,吴仁通

(1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.河北北方学院附属第一医院医学影像部，河北 张家口 075000；3.河北北方学院研究生院，河北 张家口 075000)

回顾性分析128例肾结核(renal tuberculosis，RTB)患者的临床及影像资料，探讨CT对肾结核的诊断价值，以期为临床制定治疗方案提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集河北北方学院附属第一医院2009-07—2018-03月间经临床或病理确诊的RTB患者128例，其中男68例，女60例；年龄23～68岁，平均46岁；病程2周～5年。主要症状表现为严重膀胱刺激征(尿频、尿急、尿疼)113例，腰部不适17例，肉眼血尿10例，消瘦9例，盗汗7例，低热6例。

1.2 检查方法

均行双肾平扫+强化CT扫描或泌尿系统CT造影(CTU)检查。采用东芝Aquilion one 320排/640层螺旋CT扫描仪。扫描参数：管电压120 kV，管电流50 mA；螺距0.175 mm，扫描准直1.2 mm，视野(FOV)380 mm，以0.5 mm层厚重建。碘克沙醇300 mg·mL-1造影，注射速率4.5～5 mL·s-1，总量90～110 mL，30 mL生理盐水冲管；从注射35 S开始扫描动脉期，75 S扫描静脉期，首次延迟扫描时间为5 min，第二次延迟扫描60 min；扫描前对患者进行呼吸训练，扫描范围自胸11椎体上缘至耻骨联合。扫描完成后将图像原始数据传送至东芝后处理工作站Vitrea FX 6.7.1进行图像后处理，观察CPR、VR图像。

1.3 治疗方法

128例患者中，109例采用患肾切除加抗痨药物治疗，其中11例为抗痨药物治疗6个月至2年无效的患者；其余19例患者采取保守抗痨治疗。2013年以前患者多接受开放手术治疗，2013年以后患者基本接受腹腔镜手术治疗。

2 结 果

2.1 CT表现

128例患者中，右肾结核67例，左肾结核58例，双肾结核3例。CT主要表现：肾脏体积增大45例，体积无明显变化42例，形态萎缩41例。囊状低密度影围绕肾盂分布，呈“花瓣状”表现67例，病灶边缘明显强化，中心不强化，延迟扫描后，病灶内出现对比剂液体(图1)；肾实质内类圆形低密度病灶39例，增强扫描后病灶边缘明显强化，中心轻度强化(图2)；低密度病灶中伴不同程度高密度钙化影13例；“肾自截”9例。输尿管增厚病灶均呈环形，增强扫描明显强化，累及全程单侧输尿管95例，累及部分单侧输尿管30例(图2～4)，累及双侧输尿管3例。128例患者中，合并膀胱结核病变30例，表现为膀胱壁明显增厚，膀胱容量缩小，病变动脉期表面明显强化，延迟60 min后，出现局部充盈缺损现象(图2、图4、图5)。

A-平扫 B-皮质期 C-髓质期 D-延迟5 min E-延迟60 min图1 右肾结核病灶围绕肾盂呈“花瓣样”改变

图2 右肾上极结核累及输尿管、膀胱结核

图3 输尿管CPR图像显示患侧明显扩张

图4 VR图背侧面显示右肾上极病变累及输尿管、膀胱病变

图5 A、B平扫示膀胱壁增厚、挛缩

2.2 手术情况

109例手术患者中，57例行腹腔镜手术，52例行开放手术。腹腔镜手术中因肾实质破坏严重，黏连明显，肾破裂导致结核脓液外漏5例，其中2例术后发生顽固性高热。开放手术中脓液外漏3例，没有发生术后高热。术中探查发现患者输尿管增粗、管壁增厚、质地变硬而失去弹性，累及全程或部分输尿管，内含少量黏稠或稀薄液体。术后常规复查超声、肝肾功能和尿结核菌，常规正规抗痨治疗18个月，连续3次尿结核菌检测呈阴性后停用抗结核药物。

3 讨 论

早期结核病灶仅累及肾皮质肾小球,继续发展到达髓质肾小管，破坏肾实质形成微小病灶，此期肾结核CT表现为低密度影，可有钙化。聚合酶链式反应(PCR)检测尿中结核杆菌敏感性和特异性均很高。此期应“三联”抗结核药物联合规律治疗18个月以上，期间严密复查，治愈率较高。

随着病情进展,结核病灶穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，结核灶增多融合,中心干酪样坏死,形成溃疡性空洞。相对于肾积水、肾囊肿和肾的非特异性炎症，结核肾体积增大不明显，原因可能为结核以破坏为主，在肾盂肾盏压力升高、扩张增大之前，肾实质干酪样破坏和纤维化限制了肾的增大。通常结核肾CT表现为肾实质内小灶性低密度影，病灶边缘较模糊，CT值在1～30 HU之间，围绕肾盂呈“花瓣样”改变,是肾结核最常见的特征性CT征象[1-2]。随病程迁延进展,患肾破坏严重、钙化挛缩，当输尿管结核加重导致输尿管完全堵塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，患者膀胱刺激症状可以缓解，结核性脓液聚集于患肾加速肾脏破坏，最终发展成为“肾自截”，此期CT扫描肾脏可发现斑点状、片状、弧状和肾形钙化等。结核菌经过输尿管进入膀胱，输尿管结核导致输尿管增粗壁厚，大多累及输尿管全长，因为多个结核病灶，病变不同步，输尿管呈串珠样扩张。膀胱结核起初为黏膜充血水肿，进一步发展为溃疡和肉芽肿，有时深达肌层；CT表现为膀胱壁厚，累及整个膀胱壁，病灶表面不光滑，动脉期表面明显强化，膀胱容量减小。曾有年轻男性患者出现尿路刺激症状2周即来就诊，CT表现为严重的膀胱挛缩，可能和年轻体壮、免疫反应过强导致膀胱肌层严重干酪样破坏和纤维化有关。近年来不典型泌尿系结核增多，膀胱刺激症状较轻，膀胱病变不明显。长时间保守治疗失败的患者，CT表现为肾周围组织密度略不均或略高，细条索样成分较多，术中探查可发现黏连较严重。大多肾结核在确诊时，已错过保守治疗时机，需手术切除[3]，手术切除结核肾时，尽量将输尿管向下分离[4]，减少残端输尿管结核菌数量。

综上，CT可全面显示肾脏破坏程度、输尿管与膀胱是否受累，肾结核具有特征性影像学改变，CT可为肾结核诊断提供可靠影像学依据。