体位改变对ICU 行机械通气患者气管套管气囊压力的影响

程安琪 夏欣华

（1.浙江康复医疗中心，浙江 杭州 310000；2.天津市泰达医院）

关键字 体位；机械通气；气囊；压力

人工气道在ICU 危重患者中应用广泛，作用重大，更是机械通气时必不可少的通道。机械通气患者适宜的气囊压力可以有效的密闭气道，保持正压通气，减少声门下分泌物,有效减少微误吸致VAP 的发生[1]。有研究表明，气囊压力低于20 cmH2O 是发生呼吸机相关性肺炎的独立因素，同时不同程度的气囊膨胀可能导致一系列长期并发症，比如气管狭窄或气管瘘的形成[2]。国内外指南推荐气囊内压力维持在25～30 cmH2O 之间，尽可能减少气道黏膜发生损伤的风险[3]。国内外对于气囊的研究有一定的基础，现已有气囊容积随时间变化的描述，然而，关于体位的变化对气管套管气囊压力的影响几乎没有，国外研究显示头部和颈部位置的变化会导致气管的位移[4]，尚未有研究报道这些位移是否影响气囊的压力，故本研究旨在探讨体位的变化对ICU 机械通气患者气管套管气囊压力的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2017 年3 月至2018 年3 月在天津市某三级综合医院ICU 行机械通气的患者。纳入标准：①经口气管插管（带有声门下分泌物吸引装置的锥形气囊）的患者。②年龄≥18 且＜70 岁；③RASS 镇静评分-4～-5 分；④行为疼痛量表得分3～4 分；⑤呼吸机通气模式SIMV 模式；⑥呼气末正压5 cmH2O。排除标准：①插管困难的患者；②颈部活动困难、颈部手术史；③腋温＜35 ℃或＞37.5 ℃；④肥胖症（体重指数＞35）；⑤变化体位的潜在并发症如不稳定的脊髓损伤、不稳定的血流动力学或呼吸状态。本项研究经医院伦理委员会批准，获得患者或患者家属同意并签署知情同意书。共纳入 30 例。男 18 例，女 12 例；年龄 23～67 岁，平均（52.47±12.6）岁；体重指数（25.7±2.9）kg/m2；临床诊断心脑血管疾病6 例，多脏器功能衰竭4 例，急慢性呼吸功能不全4 例，肠梗阻3 例，脓毒症3 例，多发伤3例，颅脑损伤3 例，其他4 例；气管套管型号（d=mm）7.5 号 18 例，8 号 12 例。

1.2 研究方法 采用自身对照设计，操作前清除口、鼻，声门下分泌物，并实施镇静技术，避免操作中出现呛咳，人机对抗。每例患者从初始位置（即仰卧位，头中立位），摆好位置后，断开与气管套管连接的吸引系统，避免吸引的过程影响气囊压力。气管套囊气囊充气口与气囊压力监测表连接。在连接前对患者的监测仪进行校准。在初始位置的通气呼气末，将气囊压力设定为25 cmH2O。患者从初始位置开始，每2 h 按顺序进行8 个不同体位的变化：仰卧位（30°、60°）；左侧卧位 （0°、30°、60°）；右侧卧位 （0°、30°、60°）。患者在确定完成每个体位后30 min。测量通气呼气末气囊压力。整个实验过程中，压力监测仪与气管导管气囊测压接头持续相连，避免重新连接时导致的气囊漏气。

1.3 观察与记录 记录年龄、性别、临床诊断、体重指数、气管导管的大小型号以及每个体位测得的气囊压力值。

1.4 质量控制 通气方式均采用对气囊压力影响最小的压力控制通气，潮气量设置为8～10 mL/kg，呼吸频率为18 次/分；操作中若闻及泄露音，则采用“最小闭合技术法”充盈套管并监测充盈后的囊压；2 名研究者进行患者体位的调整以及避免测量时的干扰（如在每一个位置避免监测仪的连接管对气管导管发生牵引）；1 名研究者负责角度的测量及患者通气呼气末气囊压力的记录。

1.5 统计分析 应用SPSS 19.0 统计软件进行数据统计处理和分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，前后数据的比较符合正态分布的釆用配对样本t检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

患者仰卧位、左侧卧位、右侧卧位的改变均使气囊的压力发生了改变，差异有统计学意义（P＜0.05）。共进行了8 个体位 240 次测量，其中112（46.7%）次超过了最高值30 cmH2O。未有测量结果低于低值20 cmH2O。不同体位的变化对气囊压力的影响，见表1。

表1 体位变化后气囊压力的比较（n=30）

3 讨论

机械通气患者气管套管气囊压力维持在正常范围内，可以有效固定导管、封闭气道、保证潮气量的供给，还可防止口咽分泌物进入肺部，预防误吸的发生，从而减少肺部感染。因此，适宜的气囊压力至关重要。有研究表明，患者吸痰，体位的改变可能会导致气囊压力发生变化，然而具体临床中哪些体位的变化会对压力造成影响，造成何种影响尚缺乏研究，造成了现如今临床对气囊压力监测难以达标的现状。国外有学者报道头部和颈部的变化会使昏迷患者气管套管气囊压力增高[4]，这与我们的研究基本一致，表1 显示患者每一个体位变化导致的气囊压力的变化差异均有统计学意义，其中240 次测量中有87.5%的测量结果显示气囊压力值与初始压力相比升高，46.7%的测量结果气囊压力超过30 cmH2O。这可能与气管套管充气后外径相对气道内径偏大，气囊沿气管内壁会形成褶皱，当患者体位发生改变时，头颈部的移动会导致气管套管位置的移动，移动的过程中气囊与气道内壁的接触更加充分，褶皱会减少，内径差也会随之减小，气囊内的压力值增大[5]。这是气囊与气道壁共同作用产生的。已有研究表明气囊压力超过30 cmH2O 已具有潜在危险[6]，而临床医护往往忽视这一点。它会损伤气道黏膜毛细血管的灌注最终造成气道损伤，气道损伤会增加患者住院期间的医疗费用并且延长住院时间[7]。且有报道称83%的气管插管患者都曾经历过至少一次的气管内缺血性症状[8]。长时间气管插管的患者，若气囊充气后压力过大，气囊长时间压迫气管黏膜，会导致气管黏膜缺血性损伤甚至坏死，随后瘢痕的形成会造成气管狭窄，甚至导致穿孔的发生[7]。当压力持续增大超过50 cmH2O，会阻碍气管血液流动[9，10]。极少数的情况下可能发生巨大过分膨胀的气囊导致气管出血或者破裂等急性并发症[11，12]。

临床实验已经证实，气囊压力低于20 cmH2O 是发生呼吸机相关性肺炎的独立因素[13]。本研究中仅有12.5%的测量结果显示气囊压力值相比初始位置的气囊值下降，且未有测量结果低于20 cmH2O，即表明体位的改变不会引起气囊压力值过度下降，从而避免微误吸引发的VAP。体位的改变是否会导致微误吸的发生还需要进行更多设计严格的、多中心、大样本的随机对照试验进行验证。

本研究结果表明患者体位的变化会导致气囊压力的升高，而在ICU，建立人工气道行机械通气患者的气道管理中，护理人员每2 h 为患者更换体位，导致体位改变后气囊压力发生变化[14]。本研究旨在指导临床护士意识到对患者进行体位的改变后应及时监测并调整气囊压力，使之维持在适宜的范围内，目前可以运用动态监测气囊压力技术实时监测气囊压力的变化从而予以调整。