同穴针刺与穴位给药相结合的治疗策略——以脐疗为例

张永太

(上海中医药大学，上海201203)

传统中医理论认为穴位(腧穴)是气血输注出入脏腑经络的特殊部位，穴位与深部组织器官密切联系、互相输通。因此，可通过在穴位实施针灸、推拿、给药等方式，激发穴区效应，达到治疗疾病的目的。目前，穴位给药的主要途径为穴位注射和穴区敷药。采用穴位注射方式，患者依从性较差，药物需符合注射要求，难以在临床推广应用；采用穴区敷药方式，则由于皮肤的屏障作用及皮内微血管的快速转运，常规制剂与给药手段难以将药物浓集于皮下深层的穴区组织。本文以脐疗为例，探讨了穴区针刺与给药相结合提高疗效的可行性，为穴区的针药联合治疗提供新思路。

1 脐部给药的特点

脐部给药为中医常用的脐疗方法之一。中医认为在脐部给药后，药物经皮进入穴区组织，可刺激穴区激发特殊调节作用，同时发挥药物的治疗作用。有研究显示，在脐部敷以附子、干姜等温里药，对体温有升高作用[1]；年轻痛经患者脐部敷以丁桂散和吴茱萸等温里药，在数分钟内即可感受到强烈的热刺激，产生止痛作用，其感觉明显强于其他部位敷药；另检测到穴区电导显著上升，皮下血流加快等，显示温里药敷脐后对穴区发挥刺激效应，继而产生一定的临床效果。另外，由于脐部角质层菲薄，无皮下脂肪，与筋膜、腹膜直接相连，敏感神经分布较多，而且有丰富的静脉网和腹下动脉分支，脐部给药后药物吸收较快。有研究表明，分别以口服和外敷神阙穴途径给予大蒜油治疗肥胖大鼠，结果显示神阙穴组减肥效果显著优于口服组[2]。在大鼠神阙穴区给予丁桂散药粉敷脐后，指标性成分在局部的经皮吸收效果优于在膻中穴与肺俞穴部位给药[3]。而载有肉桂与丁香挥发油[4]、吴茱萸生物碱[5]，以及载有乌头碱[6]、肉桂酸[7]等温里药单体成分的纳米载体脐部给药后，药物在局部的经皮吸收较之参比部位呈现出与丁桂散复方一致的效果。

2 脐疗的穴区放大效应

以脐疗治疗痛经为例。临床常以肉桂、吴茱萸、丁香等温里药敷脐缓解痛经症状，疗效显著，使用简便。另外，临床还常以针刺、艾灸等脐疗方法治疗痛经，同样获得较好的治疗效果，如艾灸神阙穴对年轻女性痛经有显著的缓解作用 ；子宫中瞬时受体电位(TRP)蛋白家族的瞬时受体电位香草酸受体(TRPV)如TRPV1的高表达与痛经有密切关系[9]。有研究发现，脐部敷药与艾灸均可使寒凝血瘀型痛经大鼠脐区肥大细胞出现脱颗粒现象，同时子宫中TRPV2蛋白水平及mRNA水平表达均较模型组有显著下降[10-11]。脐疗刺激肥大细胞治疗痛经的作用机制可能与其细胞膜上表达的TRPV受体有关，肥大细胞上分布有较多的TRPV通道，TRPV受体调节Ca2＋活化肥大细胞，机械与化学刺激均可能激活不同的TRPV受体的Ca2＋离子通道，激活肥大细胞后释放多种活性物质，达到治疗痛经的目的[12-13]。痛经还与免疫系统紊乱有关，如子宫内膜异位引起的痛经可使自然杀伤细胞(NK)功能失调，相关转染因子表达异常[14]；脾脏功能异常也会导致痛经的发生[15]。刺激神阙穴有助于改善免疫系统，如恢复NK细胞功能而发挥对原发性痛经大鼠的治疗作用[16]。

由于脐部组织较薄，临近小肠，针刺时如进针过深，容易扎入小肠，使肠液外泄而导致感染，因此历代文献中均要求禁针脐部。近年来，随着医疗卫生水平的提高，采用针刺神阙穴进行脐疗的方法多有报道[17]。中医认为脐部为诸气汇聚之所，又名“气会”，对其进行针刺时针感强烈，疗效突出。

3 同穴针刺与穴位给药相结合的治疗方法

(1)先行针刺，再行敷药 由于脐部组织较薄，不宜深刺，可结合脐针、梅花针、浅针、揿针等针刺方法，先行针刺治疗，再进行穴区敷药。由于针刺后可在皮肤表面形成药物输送孔道，能有效促进药物经皮吸收，增强治疗效果。另外，还可以结合离子导入等技术，促进药物的经皮渗透，提高药效。

(2)针药一体，以针递药 将诊疗器械共用作药物载体，在以药械治疗的同时，发挥其所载药物的治疗作用。通过将中药提取物附于针体上，同时给予穴区针刺和给药，发挥针刺和药物的综合效应。

脐部针刺常用的梅花针、毫针等与目前经皮给药所用微针相似。微针为新兴的经皮给药促透技术，其可直接刺入皮肤形成药物输送孔道，或将药物附着、混合于针体后直接输送到体内，从而实现经皮高效递药的目的。微针可用金属、陶瓷、硅或高分子聚合物材料制备，一般直径为30～80μm，针长有数百到数千微米，有单根微针和多枚集成的微针阵列，可根据需要制成笔式、滚轮、贴片等不同形式[18]。除用于经皮给药外，微针还可用于医疗诊断和患者临床监测等领域[19]。笔者研究发现，采用金属微针刺入大鼠神阙穴，对原发性痛经大鼠症状有一定的缓解作用，且在穴区组织中出现肥大细胞脱颗粒现象，提示微针针刺神阙穴可发挥经穴针刺效应。

通过脐区针刺与穴位给药相结合，以载药微针在脐区进行针刺治疗，实现“针”“药”的一体化治疗。

4 “针”“药”一体化协同增效的可能机制

(1)针刺影响药物在体内的药动学行为 电针肺与大肠背俞穴，可影响中药复方大承气汤在重症急性胰腺炎大鼠体内的药动学行为，显著降低芦荟大黄素的峰浓度(Cmax)和AUC(0～24h)；使大黄素、大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚、大黄素甲醚、柚皮苷和厚朴酚达峰时间(Tmax)提前，同时提高了大黄素、大黄酚、大黄素甲醚、柚皮苷、橙皮苷、柚皮素、柚皮苷、厚朴酚的Cmax[20]。研究表明，西地那非口服给药同时给予低频电针治疗，能显著增加药物血药浓度，升高大鼠生殖器中血流量，表明电针和西地那非联合使用可产生协同治疗效果[21]。针刺足三里能促进五味子中五味子素、五味子乙素和脱氧五味子素的口服吸收，增加生物利用度，升高Cmax，同时缩短吸收半衰期[22]。在麻醉状态下刺激脑卒中大鼠曲池和足三里，同时静注阿司匹林，大鼠血液和脑中阿司匹林和其代谢物水杨酸的药代动力学参数没有明显改变，提示穴区神经刺激与影响药物转运有一定关系[23]。

(2)针刺影响药物的组织分布 针刺肺俞和灵台穴使通过注射给药的紫杉醇在肺癌小鼠组织中的分布发生明显变化[24]。针刺足三里能显著增加口服五味子后五味子素、五味子乙素和脱氧五味子素在肝脏的分布[25]，而心、脾、肺和肾等脏器组织的浓度分别增加了315%，203%，250%和224%，同时还增加了各成分在组织中的保留时间[26]。

(3)针刺干预转运与代谢功能 针刺还能降低肥胖型缺铁患者血中血调素(Hepcidin)水平，减少其介导的对十二指肠铁吸收的抑制作用，降低血清瘦素，同时升高血清铁与血红蛋白含量，提高转铁蛋白饱和度[27]。实验研究表明，以激光灸足三里穴，同时给予放射性药物Na(99m)TcO4，甲状腺中放射性百分比显著升高，表明激光灸足三里穴可干扰甲状腺的代谢功能[28]。以代谢组学方法研究脐疗法治疗大鼠腹泻的机制，发现给予药物敷脐后，大鼠机体能量代谢、信号传导相关通路、肠道菌群代谢均受到不同程度的影响[29-30]。

5 小结

综上所述，临床实践与基础研究证实了穴区给药与物理刺激等穴位疗法均有特异性的治疗作用，而针药结合使用可发挥协同增效作用。基于穴位针灸与穴区给药的临床应用及研究现状，以针药一体化用于穴位疗法的临床治疗方法具有较强的可行性，值得临床推广使用。