心悸治验4则

郭 磊，朱文浩

(1.陕西省渭南市华州区中医院，陕西 渭南714100；2.山东省淄博市中医医院，山东 淄博255300)

心悸是指心中悸动不安甚则无法自主的一种病证，临床一般多间歇发作，但也有持续发作者，多见于各种原因引起的心律失常，也可见于心功能不全、心肌炎、心脏神经官能症等。笔者在临床中应用中医药治疗心悸取得满意疗效，现介绍如下。

1 病案资料

(1)患者，女，58岁，2017年2月21日初诊。以“心慌3个月”就诊。刻诊：心中悸动，乏力，无故爱生气，纳可，眠差，小便调，大便干，舌红，苔薄白，脉沉细弦。2017年2月7日心电图检查显示：窦性心律，异位心律，偶发房室期前收缩，短阵性窦性心动过速，全程T波改变。西医诊断：窦性心动过速；房性期前收缩；冠心病。中医诊断：心悸，辨为气滞血瘀、气阴两虚证。予以血府逐瘀汤加减治疗。处方：党参片15 g，柴胡、炒枳壳、赤芍、甘草片、桃仁、当归、生地黄、川芎、桔梗、川牛膝、郁金、合欢皮、桂枝、麦冬、丹参、柏子仁各10 g，红花、五味子各6 g。14剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

2017年3月7日二诊：服用上方后仅2月28日心悸发作1次，此后心悸未再发作。舌红，苔薄白，脉沉细。上方加远志6 g，继服6剂。

2017年3月14日三诊：服用二诊方后心悸未再发作，上方加旋覆花10 g，代赭石15 g(先煎)，继服6剂以巩固疗效。

按语：肝体阴而用阳，喜条达而恶抑郁。本例患者平素爱生气，肝失疏泄，肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血阻滞心脉，故心悸；肝气郁结，气滞血瘀，扰动心神，心神不安，故眠差；肝气郁结，升降失常，气滞肠腑，故大便干；气短、乏力乃气虚之象；舌红，苔薄白，脉沉细弦，为肝气郁结、气阴两虚之象。治疗当疏肝解郁，行气活血，益气养阴，安神定悸。予以血府逐瘀汤加减，药用柴胡、郁金、合欢皮疏肝解郁，清心安神；桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、川牛膝、丹参养血活血，滋阴养心安神；桔梗、炒枳壳一升一降，宽胸理气；党参、麦冬、五味子益气养阴，安神；桂枝温通心阳；柏子仁养心安神，通便。二诊时加入远志交通心肾，养心安神。三诊时加入旋覆花、代赭石降逆，治疗惊悸。本例患者辨证准确，故疗效显著。

(2)患者，女，52岁，2017年3月21日初诊。以“心悸1个多月”就诊。心悸每2～3 d发作1次，夜间明显，易口舌生疮，喜热饮食，进食生冷后胃脘不适，大便干，每周1次，舌红，苔黄腻，脉沉细。西医诊断：胃心综合征。中医诊断：心悸，辨为寒热错杂证。予以半夏泻心汤加减治疗。处方：党参片、厚朴各20 g，肉苁蓉片、火麻仁、郁李仁、柏子仁各15 g，黄芩片、炙甘草、香附、乌药、苍术、槟榔各10 g，清半夏、黄连片、干姜、高良姜各6 g，吴茱萸5 g。6剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

2017年3月28日二诊：服用上方后，心悸未再发作，胃脘无不适，大便较前好转，2～3 d/次，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。处方：一诊方将肉苁蓉片、火麻仁、郁李仁、柏子仁各加至20 g(其余药量不变)，加炒酸枣仁10 g。6剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

2017年4月11日三诊：患者心悸未再发作，喜热饮，纳眠可，大便较前好转，舌淡红，苔薄白，脉沉细。处方：厚朴30 g，肉苁蓉片、郁李仁、火麻仁各20 g，当归、大黄各15 g，柴胡、麸炒枳壳、醋香附、乌药、木香、槟榔各10 g，番泻叶3 g。6剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

按语：本例患者虽以心悸为主诉，但主要由胃部疾病导致。心与胃关系密切，脾足太阴之脉“复从胃，别上膈，注心中”。患者胃中湿热，蕴结不解，循经上传，扰动心神，故心悸；湿热化腐，故口舌生疮；湿热阻滞气机，胃失和降，肠腑气机不畅，故大便干。同时患者喜热饮食，进食生冷后胃脘不适，乃胃中阳虚之象；舌红、苔黄腻、脉沉细为寒热错杂之象。治疗当平调寒热，行气导滞，养心安神。半夏泻心汤出自《伤寒杂病论》：“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略》曰：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”半夏泻心汤具有平调寒热、消痞散结之功。药用干姜、黄芩、黄连辛开苦降，平调寒热；清半夏、苍术、厚朴燥湿行气，散结消痞；党参、炙甘草补益心脾之气；吴茱萸、香附、高良姜、乌药温胃散寒行气；肉苁蓉、火麻仁、郁李仁、槟榔、柏子仁行气导滞，润肠通便，兼有安神之功。服药后患者诸症缓解，大便仍干燥，故二诊时加重通便药物用量，并加炒酸枣仁养心安神。三诊以行气导滞通便之药继服调理大便。全方共奏平调寒热、行气通便、安神定悸之功，疗效显著。

(3)患者，男，63岁，2017年4月20日初诊。以“阵发性心慌半年”就诊。患者每日均有阵发性心慌发作，曾服用酒石酸美托洛尔片、参松养心胶囊等药物治疗，效果不明显。症见：无胸闷胸痛，气短，喜热饮食，进食生冷易腹泻，纳食可，睡眠可，二便调，舌淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。动态心电图检查显示：窦性心律，室性逸搏，偶发房性期前收缩，室性期前收缩(可见成对、三联律)，部分ST-T波改变。西医诊断：房性期前收缩；室性期前收缩。中医诊断：心悸，辨为阳气亏虚、痰瘀互结证。予以炙甘草汤加减治疗。处方：炙甘草15 g，生地黄、黄芪、柏子仁各20 g，干姜3 g，桂枝、麦冬、党参片、茯苓、石菖蒲、泽泻、丹参、广藿香(后下)各10 g。10剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

2017年5月2日二诊：在服用上方期间，患者有2 d出现心悸，目前无心悸，舌淡暗，苔薄白腻，脉弦。上方去石菖蒲，茯苓加至30 g，加远志、旋覆花、五味子各10 g。10剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。

2017年5月11日三诊：服药期间患者心悸仅发作1次，活动后气短，纳眠可，二便调，舌暗淡，边有齿痕，苔根部白腻，脉弦。处方：黄芪、党参片、龙骨(先煎)、牡蛎(先煎)各20 g，麦冬、桂枝、炙甘草、柏子仁、广藿香(后下)、葛根、丹参、补骨脂各10 g，五味子6 g。10剂，水煎服，每日1剂，分早晚2次服用。半年后随访，患者心悸未再发作。

按语：本例患者为老年男性，阳气不足，温煦失司，故喜热饮食，进食生冷易腹泻；脾胃为气血生化之源，脾胃阳气亏虚，则心之阳气亦亏虚，故气短；脾胃阳气亏虚，不能运化水湿，痰湿内蕴，故苔白腻、脉弦滑；阳气不足，不能温通血脉，故舌淡暗。治疗当益气温阳，化痰活血，安神定悸。《伤寒杂病论》曰：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤具有滋阴养血、益气温阳、复脉止悸之功。药用炙甘草、黄芪、党参补心气；干姜、桂枝温心阳；生地黄、麦冬养心阴，麦冬还可治“羸瘦短气”；茯苓善治“胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸”，柏子仁主治“惊悸”，二者均有养心安神之功；石菖蒲、藿香化湿和胃；泽泻利水渗湿；丹参活血，养心安神。二诊：患者服药后心悸明显好转，加大茯苓用量以养心安神，加远志、五味子养心安神定悸，加旋覆花利水安神。三诊：患者心悸仅发作1次，故在二诊方基础上去干姜、生地黄、茯苓、泽泻，加龙骨、牡蛎重镇安神止悸，加葛根治疗“诸痹”，亦用于治疗心痹、脉不通，加补骨脂补肾阳以助心阳。全方共奏补心气、助心阳、益心阴、化痰饮、通心脉、安心神、止惊悸之功。

(4)患者，男，33岁，2017年5月31日初诊。以“阵发性心慌3 d”就诊。刻诊：心烦易怒，情绪焦虑，平素干咳多年，面红，多梦易醒，每日可睡5～6 h，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉弦。既往有高血压病史多年，服用硝苯地平控释片、吲达帕胺、酒石酸美托洛尔片控制血压，血压控制在140/90 mm Hg左右(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。西医诊断：高血压病。中医诊断：心悸，辨为肝阳上亢证。处方：天麻、川牛膝、丹参、生地黄、焦栀子各10 g，钩藤(后下)、炒酸枣仁、合欢皮各15 g，石决明、牡蛎各30 g(先煎)，龙骨(先煎)、代赭石(先煎)、白芍、百合、首乌藤各20 g，龙胆草、生姜、五味子、琥珀各6 g，细辛3 g。中药颗粒剂冲服，6剂，每日1剂，分早晚2次服用。

2017年6月7日二诊：患者服用上方后心慌消失，心烦易怒减轻，干咳好转，睡眠多梦好转，纳可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉沉弦。处方：上方去白芍、酸枣仁、百合、合欢皮、生姜、细辛、五味子，加桑寄生、杜仲各15 g，茯神、干益母草、桑叶、菊花、女贞子、枸杞子各10 g。中药颗粒剂冲服，6剂，每日1剂，分早晚2次服用。

按语：患者平素情绪焦虑、易怒，致肝阳上亢，阳亢化风，兼有火热，扰动心神，故有阵发性心慌、多梦易醒；肝阳上亢，气血上涌，故面红；舌红、苔薄黄、脉沉弦均属肝阳化风之象。治疗当平肝潜阳，重镇安神。予以天麻钩藤饮加减治疗。药用天麻、钩藤、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、琥珀平肝潜阳，重镇降逆安神；白芍、酸枣仁、百合、生地黄滋阴柔肝，养心安神；合欢皮、首乌藤养心安神；丹参活血安神；龙胆草、焦栀子清泻肝火；生姜、细辛、五味子宣降肺气止咳，且五味子还可养心安神。服药后患者心烦易怒、多梦症状好转，故去白芍、酸枣仁、百合、合欢皮；干咳好转，故去生姜、细辛、五味子。加桑寄生、杜仲补肝肾，降血压；女贞子、枸杞子滋补肝肾；桑叶、菊花清肝热；益母草活血利水。全方共奏平肝潜阳、重镇安神、补益肝肾、清肝活血之功。

2 小结

心悸的病理因素复杂，病理性质主要有虚实两端。虚者为气、血、阴、阳亏虚，心神失养；实者多为痰火扰心、水饮内停、瘀血痹阻所致。若肝气郁结、气滞血瘀者选用血府逐瘀汤加减；寒热错杂者选用半夏泻心汤加减；阳气不足、阴血亏虚者选用炙甘草汤加减；肝阳上亢者选用天麻钩藤饮加减。治疗上应根据患者的具体情况进行辨证论治，方可取得满意的效果。