中医药治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期研究进展∗

陈云坤 王 玮 王 杰 刘 煌

（重庆市中医院，重庆 400021）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续呼吸道症状和气流受限为特征，大多数由于接触有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致[1]。调查发现COPD位居我国疾病死亡原因的第3位，在致死因素中占比达11%，对社会及患者家庭均已造成了严重的经济负担[2-4]。COPD病程可以分成稳定期和急性加重期；COPD急性加重期（AECOPD）是一种急性起病的过程，其特征是短期内患者的咳嗽、咯痰症状、呼吸困难症状加重，需根据病情的轻重程度选择不同的治疗场所及治疗方案。中医常将COPD归为“咳嗽”“喘证”“肺胀”等范畴。《灵枢·胀论》载“肺胀者，虚满而喘咳”，最早提出肺胀病名。张仲景之《金匮要略》言“其人喘，目如脱状”，明确指出了肺胀的主要症状，书中“痰饮咳嗽病脉诊并治”篇描述的支饮“咳逆倚息，气短不得卧，其形如肿”也与本病相似。

1 病因病机

中医认为肺胀的病机为本虚标实，其本虚系肺脾肾亏虚，标实系痰浊、水饮、血瘀，二者相互影响、相互促进，肺胀早期一般以痰浊为主，逐渐痰瘀互结，晚期则痰浊、水饮、血瘀错杂为患，当外邪侵袭时易诱发急性加重，以痰（痰热、痰浊）、瘀及其互阻的实证为主并兼有正虚[5-7]。李建生等通过研究及整理发现AECOPD的病理因素主要为痰、热、瘀，其中主要病机为痰热壅肺、瘀血阻络[5]。王至婉等整理大量文献总结出AECOPD的主要病机为痰（瘀）热壅肺。综上可见在肺胀的发生、发展、转归、预后过程中始终有痰、热、瘀的参与[8]。

2 中医药治疗

2.1 中药辨证论治

AECOPD常见外寒里饮、痰浊阻肺、痰热壅肺、痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛等证[9]。一项调查研究发现，406例AECOPD患者主要证型为痰热壅肺、痰湿阻肺、外寒内饮、痰热壅肺兼肺肾气虚、痰热壅肺兼血瘀、痰湿阻肺兼肺脾气虚[10]。班承钧等研究发现26 491例COPD住院患者中痰瘀阻肺、痰湿阻肺、虚证（肺肾气虚、肺脾气虚、脾气虚、气阴两虚）是主要证型[11]。血瘀既是COPD的主要病机环节，也是常见兼证，常兼于其他证候中，如兼于痰湿阻肺证则为痰湿瘀肺证，兼于痰热壅肺证则为痰热瘀肺证，兼于肺肾气虚证则为肺肾气虚血瘀证[7，12]。

2.1.1 清热化痰法 清热化痰法为AECOPD痰热壅肺证常用治法，临床上常以越婢加半夏汤、桑白皮汤、清金化痰汤加减组方。胡丹丹等观察西医常规治疗基础上联用通腑定喘汤治疗AECOPD证属痰热壅肺证患者，经治疗14 d后观察组患者症状改善及MMP-9降低程度、MMP-9与TIMP-1的比值降低程度均优于常规西医治疗组，分析认为通腑定喘汤能够通过调节患者MMP-9与TIMP-1之间的失衡状态以减轻炎症反应[13]。张圣浛等在西医常规治疗基础上联用清金化痰汤治疗AECOPD证属痰热壅肺证患者，结果显示与单纯西医治疗相比，联合治疗组患者IL-8、IL-17、TNF-α水平下降更明显，认为清金化痰汤具有改善患者炎症反应的作用[14]。范慧华将93例AECOPD患者随机分为对照组与观察组，对照组予以西医常规治疗组，观察组给予自拟清肺化痰汤联合西医常规治疗，治疗后对比发现观察组有效率高于对照组，且观察组对于肺功能相关指标、血清IL-4及TNF-α水平改善情况优于对照组，提示联合该中药汤剂能显著提高疗效、减轻炎症反应、改善肺功能等[15]。郭昉等采用清肺化痰汤联合西医常规治疗AECOPD患者，观察组在改善患者临床症状方面明显优于对照组，通过比较分析治疗前后两组患者血清中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）及TNF-α水平、全血TLR4 mRNA表达及外周血Th17百分比，结合动物实验研究推测，清肺化痰汤可能通过调节固有免疫中TLR4-MyD88/TRIF-NF-κB信号传导通路及Th17介导的获得性免疫来干预AE⁃COPD炎症反应[16]。

2.1.2 燥湿化痰法 临床上常使用二陈汤合三子养亲汤、六君子汤等中药汤剂治疗痰浊阻肺证。魏燕斌等使用二陈祛痰方联合西医治疗AECOPD患者，观察患者临床症状、体征、肺通气功能相关指标、T淋巴细胞亚群水平（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）、炎性因子（TNF-α、IL-8）水平，结果显示中西医结合疗效优于单纯西医治疗，并且能明显改善患者肺功能、增强患者免疫力及减轻炎性反应等[17]。游琴等使用西医常规治疗联合六君子汤加减治疗AECOPD患者，研究结果显示六君子汤加减联合西医治疗在临床疗效、改善患者肺功能相关指标及呼吸困难指数评分（mMRC）分级方面明显优于单纯西医治疗，提示六君子汤加减能显著改善患者临床症状体征、肺功能及提高活动耐力[18]。

2.1.3 温阳化饮法 痰始终贯穿于AECOPD病程中，当患者真阳不足时，常使用小青龙汤、真武汤、苓甘五味姜辛汤等治疗，正如《金匮要略》所言“病痰饮者，当以温药和之”。黄青松等采用具有温阳化饮功效之小青龙汤加减联合西医常规治疗AECOPD证属外寒里饮证患者，研究结果显示小青龙汤加减联合西医常规治疗在改善患者临床证候、肺功能等方面具有较好的疗效[19]。廖涛等将60例AECOPD患者随机分为治疗组与对照组各30例，其中对照组单纯使用西医治疗，治疗组使用苓甘五味姜辛汤加减联合西医治疗，研究结果显示治疗组有效率明显高于对照组，治疗1周后在改善患者临床症状（咳嗽、咯痰、气喘）、肺功能相关指标（FEV1、FEV1%预测值）等方面均明显优于对照组[20]。

2.1.4 通腑平喘法 《中医诊断学》言“肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠相为表里”，故使用通腑平喘法能缓解AECOPD之临床主症。张涛等认为痰、热、瘀为AE⁃COPD患者主要病机特点，使用通腑泻肺方联合西医治疗AECOPD，与单纯西医治疗相比，在提高CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值及降低CD8+T淋巴细胞水平方面具有更好的效果，提示通腑泻肺方具有增强患者免疫功能之功效[21]。刘建媛等使用化痰行瘀通腑汤保留灌肠治疗AECOPD患者，结果显示化痰行瘀通腑汤保留灌肠联合西医治疗在临床有效率、临床症状体征、肺功能相关指标、6 min步行距离、炎症因子水平及呼吸困难指数评分（mMRC）改善程度方面均优于单纯西医治疗组[22]。顾莹莹研究发现宣白承气汤加减联合西医治疗能显著改善AECOPD患者临床症状（咳嗽、咯痰、胸闷）及患者肺功能相关指标，均明显优于单纯西医治疗[23]。

2.1.5 活血化瘀法 血瘀既是COPD的主要病机环节，也是常见兼证。元代朱丹溪《丹溪心法·咳嗽》中描述“肺胀而咳……此痰挟瘀血碍气而病”，指出肺胀与痰夹瘀血相关。明代李梃《医学入门》中记载“肺胀满，即痰与瘀血碍气”亦指出肺胀与痰饮、瘀血相关。故治疗AECOPD常常加以活血化瘀之药。刘香玉等使用由苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸及二陈汤加减组成的化痰截哮汤联合西医常规治疗AECOPD证属痰瘀伏肺证患者，能显著降低CRP、PCT水平及改善临床证候积分，提示化痰截哮汤具有减轻患者急性炎症反应的作用[24]。史捷等研究发现，使用清肺化痰逐瘀汤可以显著升高患者CD4+T淋巴细胞水平、CD4+/CD8+比值及降低CD8+T淋巴细胞水平，分析认为清肺化痰逐瘀汤具有调节细胞免疫功能的作用[25]。张念等使用自拟化痰活血降气方治疗AECOPD，结果显示化痰活血降气方能降低患者痰液及血清中IL-8、转化生长因子-β1（TGF-β1）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）的浓度，提示化痰活血降气方具有降低患者局部及全身的炎症因子水平，改善炎症反应，减少气道重塑及缓解气道阻塞[26]。刘强等将63例AECOPD患者分为治疗组与对照组，对照组采用西医治疗，治疗组使用血府逐瘀汤加味联合西医治疗，通过观察治疗后两组临床疗效、血气指标、肺功能及凝血功能等变化，结果显示治疗组上述观察指标均明显优于对照组[27]。

2.2 其他中医治疗方法

除了中药汤剂外，COPD的中医治疗方法还有很多，如穴位贴敷、耳穴压豆、针灸、皮内针、穴位注射等。穴位贴敷、耳穴压豆均为中医外治法，具有操作便捷、用药安全、简单易学、疗效确切等优点。穴位贴敷是将药物贴敷于人体穴位或患处，一是刺激穴位，经过经络的传导，调节脏腑之气血阴阳，二是使药物的有效成分可以直接作用于人体经络而发挥药效。中医认为耳郭与躯体、脏腑有着密切关系，刺激脏腑相对应的耳穴有助于调节脏腑的生理机能，达到防治疾病的目的。有研究报道在常规西医治疗基础上联合穴位贴敷、耳穴压豆治疗能显著改善患者临床症状、体征，改善患者肺功能及提高生活质量[28]。温针灸具有温经通脉、行气活血的作用，临床常用于治疗寒凝血瘀型病证或虚寒性病证等，具有良好的临床疗效。谢芳等通过随机对照研究发现温针灸治疗COPD（痰浊壅肺证）可显著提高疗效，并能较好地改善患者肺功能[29]。皮内针疗法是指以特制的小型针具固定于腧穴的皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种针灸方法，又称埋针疗法。金在艳等研究发现皮内针治疗AECOPD伴焦虑抑郁患者，能明显改善患者呼吸困难等临床症状，并有效缓解患者焦虑抑郁情绪[30]。穴位注射又称“水针疗法”，根据所患疾病，选择合适药物和穴位，将小剂量药物注入穴位，施展针刺手法，充分发挥穴位、针刺、药物对疾病的综合作用，达到防治疾病的目的。李文建的研究发现通过足三里穴位注射喘可治注射液治疗AECOPD，临床疗效显著，能明显改善患者临床症状及体征，提高患者免疫力，并且可以减轻炎症反应[31]。

3 总结与展望

AECOPD目前的西医治疗方法主要为药物治疗（支气管扩张剂、糖皮质激素、抗菌药物等）与呼吸支持疗法（氧疗、机械通气等）。但西医现有的治疗药物与方法以治标为主，仅能缓解AECOPD临床症状及短期内控制病情，部分患者也存在疗效不佳，并常见药物不良反应多、患者依从性差、远期易出现抗生素耐药等问题[32-34]。在西医常规治疗基础上联合中医药治疗AECOPD能显著提高临床疗效，一定程度上减少了西药的用量及避免了不必要的机械通气；中医药疗法的作用机制包括调节免疫功能、减轻炎症反应等，但具体分子调节通路目前尚不明确，希望能够建立相关动物模型，结合临床，利用现代医学的研究方法进行深入探究。同时中医药防治AECOPD的临床文献资料多为经验总结或单个中心研究，并且多数中医药临床实验研究难以重复，不利于对AECOPD的临床研究及治疗水平的提高，今后应不断完善AECOPD辨证标准及疗效判定方法体系，增加多中心的研究方案，逐步提高中医对AECOPD发病机制的认识及改进辨证治疗方法。