新型冠状病毒肺炎伴胃肠道症状的辨治思路探讨

楼毅杰 纪云西

（浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中医治疗的医学观察期以及临床治疗期中均有涉及脾胃疾病的相关表述[1]。2020年2月9日在仝小林院士、黄璐琦院士牵头发表的《<新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）>中医药防治策略解读》（以下简称“策略解读”）中指出“通过问诊，专家组发现大多数患者有脾胃症状，而且非常典型，如周身倦怠乏力，食欲不好，恶心、呕吐，脘痞胀满，腹泻或便秘等，因此专家组强调治疗时要注意调理脾胃”[2]。可见胃肠道症状为此次疾病的重要伴随症状，在临证辨治过程中应予以足够重视。

“百病皆由脾胃衰而生，治脾胃即可以安五脏”“有胃气则生，无胃气则亡”，脾胃功能关乎水液代谢输布、精微物质传输、气机升降出入等生理活动，同时为抗病药物的正常发挥创造有利环境。脾胃功能受损所衍生的一系列症状都应明确病因病机，不可见泄收涩、见呕降气、见痞开胃、见秘泻下。需结合当下之“证”，把握方剂配伍手段增强临证疗效。笔者试从脾胃角度出发，引鉴喻昌、李杲、孔伯华、卢崇汉等医家经验，探讨新型冠状病毒肺炎伴典型胃肠道症状的辨治思路，望与同道商榷。

1 胃肠道症状出现的基本路径

“策略解读”指出“新型冠状病毒感染的肺炎在病性上属于阴病，以伤阳为主线。病位主要在肺和脾，所以在治法上，一定是针对寒和湿”[2]，这一论述得到了业内专家学者的认同[3-6]，临证可参照伤寒六经辨证，把握胃肠道症状出现的基本传变途径与规律。

1.1 表证及里，传及阳明 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》指出“本病属中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气”[1]。诚如《温疫论·原病》所说“邪之所着，有天受，有传染，所感虽殊，其病则一。凡人口鼻之气，通于天气……呼吸之间，外邪因而乘之”。疫戾之气不同于外感六淫，因性情暴戾且具有传染性和高致病力对人体产生严重危害，其对人体的感传仍是通过口鼻呼吸进入人体，从表卫而入，以肺为病变中心，故大多数患者均以“发热、乏力、干咳”的表证为主要表现和首发症状。然“策略解读”指出“大多数患者均有一定程度的胃肠道症状”[2]，说明此次疫毒性情暴戾，致病力强，卫表抗邪无力，继而由表卫向里证传变，大多表现为由太阳向阳明循经传变，为太阳阳明合病的特点。邪热传导至阳明，则可出现便秘、腹胀、泻下臭秽等胃肠道症状。再如《伤寒论》指出“太阳阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。本条文体现的“必自下利”含义为表证未外解，内迫阳明导致传导太过，出现自发性下利的症状，故胃肠道症状的出现与外感疫戾之气是具有关联性的，将胃肠道症状纳入初期辨治是十分必要的。

1.2 内虚外感，合损脾土 《素问·生气通天论》言“冬伤于寒，春必病温”。《素问·金匮真言论》亦言“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温”。可见春月温病来源于两方面，一是伤于寒，二是失藏精。因精气不能密固导致冬令伤寒，于春月感传病温。这与此次疫情发病的时令为寒冷的冬春交界之际，发病人群平均年龄50岁左右，高龄患者及伴有基础疾病者更易发病的特点大致符合[2-3]。正如《灵枢经·百病始生》载“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，本次疫病亦体现虚人外感的特点。从“策略解读”的指导意见看，本次疫病病性为阴，病位在肺和脾，以伤阳为主线。因武汉市位于长江流域，湿性较重，加上虚人外感的特点，体现“虚寒夹湿”的病机，故治疗上针对寒和湿。卫气是腠理开阖的重要保障，“卫外而固也”，其由水谷精微和自然界清气所化生，依靠脾胃与肺的协同作用。本次疫病毒力峻猛，可直接穿表及里，脾胃虚寒之人极易感传，表现出“里、虚、寒、湿”的太阴层面。《伤寒论》指出“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。太阴病脾阳虚弱的病机表现出腹胀、呕吐、纳呆、下利、腹痛等一系列胃肠道症状。但需注意两点，一是太阴病一般以“下利”为主，若出现“便秘、苔黄腻、口干”需考虑转入阳明层面，可因温阳太过或寒湿热化；二是虚人不可冒用苦寒以直折脾阳。所以，专家组认为疾病预防以及初期的治疗，应慎用苦寒药，饮食避免寒凉，减少不必要的输液和抗生素的过度使用，以防加重湿邪[2]。

1.3 邪陷阴分，伤及肾阳 素体虚寒之人感传疫毒，阳气持续损耗，镇藏于下焦的真阳上济已损之阳气，倘若抗邪不能，势必使疫毒直达真阳窟宅，元阳大伤，君火失华，加之药物使用不当，导致心肾虚衰少阴，伤及肾阳。《伤寒论》少阴、厥阴病篇中涉及胃肠道症状的条文很多，如涉及“利”的282条、309条、314条、315条、316条、317条、325条、357条、370条、385条、388条、389条；涉及“呕”“吐”的282条、309条、316条、324条、325条、378条、388条；涉及“下利脓血”的306条等[7]治法上大多选用辛热回阳的附子、干姜、吴茱萸，发散水气的生姜，保胃气的甘草，存津液的人参，引阳入阴、反佐清热的人尿、猪胆汁，酸涩的赤石脂等。325条更提出“少阴病，下利……呕而汗出……当温其上，灸之”。这些条文提示若出现严重的消化道症状如下利不止、干呕吐涎、呕利并见、下利清谷伴脉象沉微细弱，需温阳扶阳，此时病已传入少阴，最后进入“阴阳气不相顺接”的厥阴阶段。同时可考虑借助灸法防止邪陷阴分，温阳、升阳、固阳。

2 胃肠道症状的核心病机

胃肠道症状出现的传变途径主要有三：一是太阳传变阳明，形成太阳阳明合病；二是太阴自病或过用苦寒，形成以太阴为主兼有太阳表虚的局面；三是直中少阴，继陷厥阴，形成邪陷阴分、阳气耗竭的危象。这亦符合“策略解读”中“伤阳”“寒湿”的提法。除了明确此次疫病伤阳寒湿继而出现一系列胃肠道症状的主线外，还要细究这些症状出现的病因病机，不可见泄止泻、见痞开胃、见呕降气、见秘泻下。笔者结合此次疫情，认为胃肠道症状的病机主要围绕以下4个角度。

2.1 表证未解，营卫失和 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》对于寒湿郁肺证有“恶寒发热或无热，干咳，咽干，倦怠乏力……脘痞，或呕恶，便溏”的描述，患者在初期存有表证伴寒湿入里的特点。营卫者，“阴自在内为阳之守，阳自在外为阴之护”（《医门法律·明营卫之法》）。营卫相偕并行[8]，卫气抗邪于肌表，营气营养周身；卫气抗邪不力，营阴亦伤，营卫失和，疫毒侵犯居高位之肺，寒主收引，湿性重着，肺宣降无力，寒湿侵犯中土，中土为困，营卫生化之源受损，导致卫气抗邪更不及，故出现呕恶、便溏、脘痞等消化道症状。

2.2 寒湿阻滞，运化失常 阴胜则寒，寒为阴邪，易伤阳气；湿为阴邪，损伤阳气。寒湿自表向内侵袭，耗竭人体卫阳，正气必奋起抗争。太阴脾土喜燥恶湿，主运化，为水液代谢的关键之脏，脾土必然鼓舞脾阳祛湿外达。然素体虚寒之人，本患内湿，脾胃虚弱，中焦阳气亏虚，运化失常，外湿夹寒侵袭又使肺升降失司，痰浊内生，湿寒困阻脾土，更耗脾阳，导致呕吐、嗳气、胸脘痞满等气机紊乱症状以及大便溏泻、一日数行、呕清涎等脾胃虚寒症状。若此时仍大量补液或过度使用抗生素、清热解毒药物，则寒与湿合，冰伏于心包，耗竭君火。

2.3 内火郁闭，耗气伤阴 疫毒感传人体后，易出现胃肠道的症状，病机主要有二：一是寒湿郁肺后，肺宣降不利，加之卫阳抗争，寒湿闭而化热，若此时未用辛凉宣透、疏通肺络、清热利膈之药，则邪热内陷，传导阳明，造成阳明热象，耗竭津液，继而出现泻下臭秽、口苦、口燥、便秘、腹胀等症，脉象应以滑实为主。但此时若表证未解，仍当注重解表，可考虑葛根芩连类方透表、清里、升津。二是寒湿困于脾土后，脾阳振奋无权，加之肾火仍温煦脾土，寒湿内伏，郁而化热，出现中焦寒热错杂、虚实夹杂的复杂局面。《类经·阴阳类》指出“亢烈之火反害物，故火之过则气反衰”[9]。火热之邪持续耗竭人体阴液，元气衰败，虚火炎上，出现饥不欲食、口干、便秘、乏力倦怠、持续发热等阴火引发的气阴两伤的胃肠道症状，脉象应以虚数为主。

2.4 遏耗真阳，火不暖土 阳虚之人感染疫毒，为防疫毒内陷，机体必全力抗邪，下焦真阳上济卫阳、君火，卫表邪正交锋激烈，可出现高热、剧烈疼痛等症状。但此时中下焦阳气亏虚，若寒湿之邪直趋真阳窟宅，则形成寒邪直中少阴之证。《素问·举痛论》曰“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕”。阴寒弥漫三焦，湿邪遏耗阳气，气机升降失常，表现呕吐、腹痛、头痛等症状。同时邪陷阴分，下焦元阳大亏，命门火衰，火不暖土，则下利清谷，自利无度，此时非以大辛大热、回阳救逆、益气固脱之品不可为功，以防厥防脱。

3 胃肠道症状辨治的基本思路

胃肠道症状的辨治应立足整体，而非单独药物加减，针对上述提出的胃肠道症状的传变规律和病因病机，笔者借鉴喻昌、孔伯华、李杲、卢崇汉等名医经验，引入新型冠状病毒肺炎伴胃肠道症状的辨治，为临证拓展新思路，与同道探讨。

3.1 有表当解表，辛透可挽舟 仲景葛根汤开逆流挽舟法先河，为临证中太阳表证与阳明里证合病的辨治提供思路。喻昌有用人参败毒散辨治寒湿痢更树逆流挽舟之法道，笔者认为本方对于太阳阳明合病的表证复有寒湿下利的新型冠状病毒肺炎伴胃肠道症状患者亦为适用。人参败毒散以柴胡、前胡、羌活、独活、川芎、生姜、薄荷解表证、散风寒；桔梗、茯苓、枳壳利水道、调升降；甘草、人参保胃气、存津液。《寓意草》指出“所以虚弱之体，必用人参三五七分，入表药中，少助元气……使邪气得药，一涌而去”“倘起先药中用人参三五七分，领药深入驱邪，即刻热退神清，何致汗下不应耶”，提示对于内虚患者复有外感之时需注重扶正解表，以鼓舞正气，祛邪外出。书中提到以本方加减在治疗嘉靖己未五六七月间江南淮北发生的严重瘟热传染病和万历戊子、己丑年时疫时均获良效[10]；在治疗“阳陷于阴”而久痢的73岁老翁周信川时，以人参败毒散进服，而后更以补中益气汤“不旬日而全愈”，其认为“内陷之邪，欲提之转从表出，不以急逆流挽舟之法施之，其趋下之势，何底所哉”。故在临证辨治过程中，出现恶寒、发热、肢体酸痛、鼻塞等“表证”复有脘痞、下利清稀、舌苔白腻等“里虚湿寒”的“阳陷阴分”患者均可使用人参败毒散扶正、解表、散寒。但在治疗王星宰世兄久痢时“苏郡老医进以人参败毒散，其势差减，大有生机，但少一段干旋之法，竟无成功”，原因在于“阳邪陷入阴分……使其缓缓透出表外……若急而速，则恐才出又入，徒伤其正耳”[10]；故透表不可过猛，不可速汗峻汗，不可操之过急，需时时注意顾护津液，以免邪气乘虚又入。值得注意的是，喻昌指出“体虚之人，不敢用复药表汗也”，故汗多恶风表虚之人可酌情合入桂枝加葛根汤，并可将羌活、独活、柴胡、前胡更换为荆芥、防风、苏叶辛温透表但不峻猛之属，以免发汗过多，伤及津液。若出现下利臭秽、大便黏腻等“里湿热”的症状，则可选用葛根芩连汤化裁，但终归不离解表、辛透、护津、化湿。

3.2 湿热当截传，通阳热自消 上文已谈到湿热可客于肺亦可侵犯脾胃。卫阳与寒湿之邪搏结，但因肺气郁闭，寒湿闭而化热，客于肺表现为痰热，下迫阳明表现为胃肠道湿热。“策略解读”中指出“通过对100余例发热门诊、急诊留观及住院患者的临床实地观察……湿浊之邪非常明显”[2]。表气郁闭，湿浊秽结，则会出现舌苔黄腐腻、大便不畅不爽并臭秽黏腻、口臭、脘腹胀满、小便色黄等胃肠道积湿积热的浊秽症状，若湿热之邪郁积不除，则邪入心包。故截断湿热下迫、防止湿热内生、清利湿热浊邪亦为重要。对客于肺卫未下迫阳明的湿热之邪，笔者认为应及时截传，通过辛凉透表之属清泄，故《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中选用麻杏石甘汤合达原饮开泄肺气、清热化湿。但对于内寄湿热浊邪，“策略解读”中仅在疫毒闭肺中提及“生大黄、瓜蒌、桃仁亦可开胃肠之闭”，笔者参鉴《孔伯华医集全编》中孔老治疗温热病42则医案[11]，总结其治疗湿热经验以期对胃肠道湿热辨治做一补充。

辛凉清解透邪热：孔老临证善用石膏，并常在淡渗利湿中伍以薄荷叶、金银花、连翘、杭滁菊、冬桑叶等辛凉清透之属，鲜少使用苦寒清热之药。体现孔老注重以辛透表，以凉透热，注重表证，截传防变，防止伤阳。对于石膏，其在《石膏药性辨》中指出“石膏是清凉退热、解肌透表之专药……实则石膏之性是凉而微寒。凡内伤外感，病却属热，投无不宜”[11]。若患者痰热客于肺，不可妄用黄连、黄柏等味厚苦寒之品，以防邪热下迫，需通过清透之法，解表清里。

苦辛芳香通络窍：孔老治疗湿郁三焦、秽湿着里出现气机不畅、痰浊阻滞甚至湿郁化燥时常选用苦辛的广藿梗、桑枝、清半夏、大腹绒、枳壳配伍鲜荷叶、竹茹、鲜九节菖蒲、青蒿梗、厚朴花等芳香清宣之属。《素问·至真要大论》言“湿淫于内……以苦燥之”“燥淫于内……以苦下之”。孔老通过苦辛与芳香清透配伍，以湿阻气机、腠理、清窍、络道为着眼，而非执拗于寒热温燥之辨，取辛开苦降、湿除热消、湿化津生之意。

咸寒淡渗护阴液：孔老常以鲜芦根、鲜茅根、滑石、云苓皮、白通草、车前子与生牡蛎、生鳖甲相配。“通阳不在温，而在利小便”（《吴医汇讲·温证论治》），湿邪水饮都为阴邪，阻碍阳气升达运化，湿阻阳气后，湿邪郁而化热，消耗阴液，通阳即利湿，湿化热自除。《临证指南医案·泄泻门》载“欲使湿去，必利小便，然渗利太过，利多能伤阴”[12]，故利湿之时需顾护人体津液，同时先安未受邪之地，以咸寒的鳖甲、牡蛎以防消利肾水。

宣畅气机豁痰热：孔老常以台乌药、盐橘核、旋覆花、代赭石配以天竺黄、竹茹，再伍淡渗利湿之品以条畅气机、豁除痰热。乌药与橘核、旋覆花与代赭石均是调节气机之品，气能行津，通过行气药与豁除痰热、淡渗利湿之属相伍，可推动痰热排出、湿邪外利。正如朱丹溪言“气顺则一身之津液，易随气而顺矣”。

清心凉肝泻相火：孔老常以莲子心、炒栀子清心，龙胆草、生石决明凉肝，地骨皮、盐知母、黄柏泻相火，合欢花安神。湿热阻滞气机会出现情绪变化，如心烦、烦躁、易怒等，影响胃肠道功能，对于情绪障碍较重的患者应注重疏导情绪、宁神平志。

润下化瘀去血热：孔老常以桃仁、杏仁、瓜蒌、郁李仁缓润，伍以小豆、牡丹皮凉血之属，使大便通畅，湿热之邪有外出之路，同时借凉血之品以防邪陷阴分，对于瘀者常以芒硝配酒大黄涤荡瘀浊。孔老喜用重剂鲜藕，取其清透血热、健脾益气之功，可参考食疗。

3.3 郁火当宣发，甘温除大热 上文谈到郁火内闭可伤及气阴，出现一系列阴火导致的胃肠道症状，对于此类病证，不可苦寒直折、滋阴清热，需考“火郁发之”古训，借李杲之法，甘温除热。对于中土虚弱困于寒湿又现热者首推补脾胃泻阴火升阳汤。补脾胃泻阴火升阳汤由柴胡、炙甘草、黄芪、炒苍术、羌活、升麻、人参、黄芩、黄连、石膏组成[13]。《内外伤辨惑沦·辨寒热》所言“肾间受脾胃之气，闭塞其下，致阴火上冲……浑身燥热作”[14]。土生于火，土虚不能伏火，又闭流于肾间，阴火得以冲逆，蹿于周身。如若寒湿之邪直中太阴或过用清热解毒药物抑或过度输液滥用抗生素则寒湿伏于中土，作为升降枢纽的脾胃运化失常，水谷精微不得输布，升清被阻，降浊无权，浊邪下迫闭塞，亦可化为阴火。《易经》曰“地道卑而上行”，脾土阴火所致的气阴两伤证候，究其源由清气不得上行致胃气无所鼓舞，同时导致浊气不得下降，困郁化火，耗竭津液。“脾胃虚则九窍不通”，故出现胃纳欠佳、倦怠乏力、贪凉喜冷、发热恶寒等寒热错杂之象。临证必以辛温升阳、培土伏火为治疗大法。本方以人参、炙甘草养津液、培中土，柴胡、黄芪、羌活、升麻升清阳、散郁火，黄芩、酒制黄连、石膏解邪热，炒苍术化湿邪。对于寒湿困脾继而导致气阴两伤、阴火上冲的患者颇为对症。在煎服法中，李杲特别注明“忌酒、湿面、大料物”等湿热之物，以防湿热助邪火伤及元气；亦言“忌冷水及寒凉淡渗之物及诸果”，以免更损脾阳。

李杲除以大剂甘温、辛散之属外，对于火热实邪，亦用苦寒清热之法。然清热泻火之属，如本方中黄芩仅用七钱，黄连酒制之后仅用五钱，石膏亦注明“少许，长夏微用，过时去之，从权”[13]，体现其对于苦寒药轻用、制用的特点，以免碍清阳升发。

3.4 中下当温镇，收功法四逆 上文提到阳虚之人寒湿疫毒易直达下焦真阳窟宅，攻陷元阳，形成寒邪直中少阴，继而传变厥阴的危象。值得注意的是，对于真阳已亏者，应审慎解表，少用攻表之属，选用调和营卫之法。《伤寒论》指出“下利清谷，不可攻表，汗出必胀满”，对于真阳亏虚、下焦阴寒的患者应主以温镇中下焦阳气。“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤”。对于脾肾阳衰、下利兼有表证的患者，应遵循治疗次第，先扶助脾阳、补纳肾阳，而后再予解表。温肾暖土，仲景选用四逆汤。卢崇汉认为“生命以火立极，治病立法在于以火消阴”[15]，四逆汤不仅温肾阳，更可暖土、救胃气，驱散寒湿阴霾，救危、救急、救逆。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中恢复期脾肺气虚证推荐选用六君子丸加减进行治疗。笔者认为，疫毒之后，正气亏虚，此处正气应为外调抗病之阳气，因阳气受损，中焦运化不利，水液代谢障碍，精微输布失常，出现痰湿、气短、乏力等脾肺气虚证候。对于阳气虚衰、中土不振的患者可合入附子理中汤以消除弥散残留的阴翳；对于阳损及阴、气阴两伤的患者可合入《冯氏锦囊秘录》所载全真一气汤（熟地黄、麦冬、白术、牛膝、制附子、五味子、人参），以熟地黄、人参、麦冬、白术益气养阴同时借制附子、牛膝、五味子纳敛浮散阳气，镇纳元阳。

4 结语

综上所述，笔者认为新型冠状病毒肺炎伴胃肠道症状的辨治思路为有表解表，防传截变，分消化湿，适度清热，注重升清，温镇下焦；总体以开表透邪、通畅三焦、护津固阳为大法。