从风邪入侵浅深论治支气管哮喘的体会∗

张亚楠 马 乾 张 沂 张 迪 金译涵 吕明圣 贺晋芳 李金桐 晏 军△

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学第三附属医院，北京100029）

支气管哮喘（简称哮喘）以反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽为主要表现，严重影响患者的工作和生活[1]。中医药治疗本病具有独特优势，可调节患者体质，改善患者生活质量，有效控制哮喘发作。本文通信作者晏军主任医师师从著名中医专家、国医大师王绵之教授，擅长运用中医疗法治疗呼吸系统疾病。晏师认为风邪贯穿哮喘病程始终，强调感邪有浅深，病程有新久，病势有急缓，用药有轻重。现将其治疗支气管哮喘经验总结如下，以飨同道。

1 论风邪，溯源流，层次递进

疾病的发展是由浅表之络到经，再到脏腑之络的过程[2]。《素问·阴阳应象大论》云“邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”[3]。此反映了风邪入侵自皮毛而入，逐渐深入伤及脏腑的传变过程。叶天士《临证指南医案》言“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”“初为气结在经，久则血伤入络”[4]，亦说明病邪侵袭是由表入里，由经入络，逐渐深入的过程。络脉有阳络、阴络之别，张景岳提出“深而在内者，是为阴络……浅而在外者，是为阳络”[5]。唐容川进一步论述为“阴络者，谓躯壳之内，脏腑油膜之脉络……阳络者，谓躯壳之外，肌肉、皮肤脉络之面”[6]。

风邪之为病，上至头，下抵足，内袭五脏六腑，外而皮肤腠理，既能伤及筋骨、腠理、血脉，更能累及经络[7]。风邪外袭，先伤皮毛腠理，表邪不散则入经，经邪不解则入络，如此则病程迁延，病势缠绵。

2 析病机，查病因，风邪为主

哮喘发病迅速，时作时止，发病与接触花粉、异味、动物皮毛或感受自然界风邪有关，或因情绪激动而诱发，发病前常有鼻痒、咽痒、喷嚏、流涕等先兆症状，这与风邪“风盛则痒”“风盛则挛急”“风邪善行而数变”等致病特点相符[8]。《重订通俗伤寒论》云“外感风寒，内发哮喘”[9]，说明外感风邪是哮喘发作的重要诱因。外感风邪不独指自然界风邪，亦包括花粉、异味、烟尘、动物皮毛等风毒之邪[10]。《杂病广要》云“人之为风，有外感之风，亦有内生之风，而天人之气恒相感召，真邪之动，往往相因，故无论贼风邪气从外来者，必先有肝风为之内应”[11]，提出肝风为哮喘发病重要内因[12]，内风生于肝，外来之邪常与内风相合为病。而晏师认为，风邪在肝者，不独有肝血、肝阴不足致肝阳上亢，或肝郁不舒、肝热化火的内生之风，亦有风袭皮毛腠理，不及表散入于肝经者。外风易引动内风上煽，而内风上摇又易招致外风入侵，终致内外风邪相合为病。

“邪之所凑，其气必虚”[3]，患者先有肺卫不固，风邪内伏，又有外风相引，外风引动内风上冲于肺，风摇钟鸣，肺失宣降而发为哮病。同为表虚不固，外受风邪风毒，有发为哮喘者，有不发者，且哮喘常反复发作，难以根治，究其原因，与患者内潜伏风有关。伏风分类有二：一为禀赋伏风，一为入络伏风。伏风禀受于先天者，疏之不散，息之难平，成为哮喘之夙根，平时深伏体内，患者与常人无异，一有外邪侵袭，则伏风随之引动而发病[13]；入络伏风者，如陈修园《神农本草经读》所说“风之伤人，先于皮毛，次入经络而渐深”[14]。风邪自口鼻毛窍入侵，未及时表散，由表入里，由经入络，内伏于肺，留滞肺络，形成瘀滞，风与瘀合，充斥肺道，使内不得通，外不得泄。

3 拟守方，治风邪，化痰健脾

3.1 贯始终，二子黄芪方自拟 哮喘与过敏性湿疹同属变态反应性疾病，其病机有相似之处，二者发病均与风邪相关，以表虚不固为本，外受风邪为标，内潜伏风为根。基于异病同治的原则，晏师自拟二子黄芪汤为哮喘基础方。组成：生黄芪15～20 g，地肤子10 g，蛇床子10 g。方中生黄芪甘温，补肺脾之气，实卫固表，并扶正气以鼓邪外出；蛇床子燥湿止痒，祛风之力宏，兼助阳解表，《本经疏证》载“生阴湿地而得芬芳燥烈之性味，是为于湿中钟风化，能于湿中行风化”[15]；地肤子补中益精气，走皮毛，去皮肤中积热，祛外感风邪。三药合用具有益气固表、祛风除湿、平喘止痒的作用，可贯穿于哮喘治疗的始终。

3.2 治风邪，表里经络当明辨 1）在表者，疏散以去。外风初犯，邪在表，伤肌腠，病位清浅者，临床表现以恶风、汗出为主，或无汗，伴见鼻塞、流涕、喷嚏、咽干、咽痒等咽喉、鼻窍不利表现，或见皮肤疹块瘙痒等。治当宣而散之，用荆芥、薄荷、钩藤发清阳、宣腠理、透邪外出。三药入肝行血，入肺行气，走肌表而利窍，宣散外邪，疏利肝胆气机，透散伏邪，又引表药入营卫以开发郁结。风可兼夹寒热燥湿为患。夹寒者，用麻黄、白芷、紫苏叶、辛夷花、苍耳子、细辛等；夹热者，以银翘散加减；夹燥者，用麦冬、南沙参、五味子、石斛等；夹湿者，用苦参、白鲜皮等。2）在经者，息风调肝。风邪在经者，足厥阴肝经为主。经病者，其病在气，相对于络病而言，其病位较浅，临床表现有发病与情绪有关，情志抑郁或易怒，口苦，咽干，咽痒，两目干涩，胁肋疼痛或胀满，脉弦等。治当息风透邪调肝，用蝉蜕、僵蚕，走肝经，平肝木，搜风邪，畅气机，宣肺气，疏肝气，祛肝肺二经之风以止痉。风邪在经，于蝉蜕、僵蚕理肝气、透邪外出同时，还应兼顾肝阴血不足及肝气不畅之病机，治常以逍遥、四逆辈，使肝气得舒、肝体得养而肝风自平。3）入络者，搜剔祛之。久病入络，风伏于肺者，多罹患哮喘日久，发作频繁，程度重，时间长，顽固难愈，伴见口唇色暗或紫绀，舌暗红或有瘀点、瘀斑，脉涩。治当搜剔祛之，用全蝎、地龙、蜈蚣。三者为虫药，善走窜入络，通达内外，搜风祛邪力强，既祛肺络伏风，又能散瘀通络，“治风先治血，血行风自灭”[16]，散瘀可增搜风之效。虫类药物为异体蛋白，使用前应详询过敏史，且搜剔力强，善攻伐，易伤正气，有耗血、伤阴、动血之弊，当中病即止，不宜大量、长期应用，对于体质虚弱者更当注意剂量的把握。

3.3 化痰浊，寒热燥湿详审查 痰浊是哮喘的主要病理产物[17]，亦是关键致病因素之一。《证治汇补·哮病》言“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”[18]，指出哮喘发病与外受“非时之感”，内伏“胶固之痰”有关。痰浊内伏，则风有所依而难速祛，因此哮喘治疗当兼化痰浊。寒痰者痰涎清稀色白，宜温化痰饮，药用干姜、细辛、五味子；热痰者痰黄质稠，宜清热化痰，药用胆南星、黄芩、桑白皮、枇杷叶；燥痰者痰少质黏，宜润肺化痰，药用紫菀、款冬花、百部、麦冬、石斛；风痰者痰多色白有泡沫，当理气降逆化痰，方用三子养亲汤；湿痰者，痰多质滑，当健脾燥湿化痰，方用二陈汤、温胆汤。

3.4 健脾胃，生活调摄亦兼顾 “肺为主气之枢，脾为生气之源”，若脾胃虚弱，气血生化乏源，或肺气虚，卫气不得宣发体表以卫外，则外邪自口鼻毛窍而入。虽风邪、风毒等诱因难避，先天之禀赋伏风难祛，但患者之肺脾亏虚状态可调，治当补肺健脾，方用玉屏风散、六君子汤。肺卫固，则风无所袭。此外，哮喘患者尤应注重生活调摄，适时增添衣物，免受风邪侵袭，尽量明确并避免或少接触动物皮毛、花粉等过敏原，勿过食辛辣肥腻，并适当锻炼，增强体质。

4 病案举例

患某，男性，47岁，2018年9月26日初诊。患者10余年前出现咳嗽，胸闷憋气喘息，外院诊断为“支气管哮喘”，予氨茶碱、舒利迭后症状缓解。近3～4年自觉发作次数较前增多来诊。刻下：咳嗽，遇冷空气、异味或情绪激动时易作，痰白质黏，咳后胸闷憋气喘息，喉间响鸣，咽干，咽痒。畏寒，易出汗。纳眠可，二便调。舌暗红，苔白滑，脉细滑。中医诊断：哮病，发作期，风痰内伏，外风袭肺证。西医诊断：支气管哮喘。治当祛风化痰、宣肺平喘。方药：生黄芪15 g，蛇床子10 g，地肤子10 g，荆芥10 g，薄荷 6 g，钩藤15 g，白果 10 g，炙麻黄 9 g，炙款冬花 10 g，白前 10 g，前胡 10 g，紫苏子10 g，南沙参15 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓15 g，黄芩15 g，桑白皮15 g，杏仁10 g，辛夷花10 g，柴胡10 g，赤芍 15 g，当归 18 g，炒苍耳子 6 g，蝉蜕 6 g，炒僵蚕10 g。14剂，每日1剂，分早晚温服。2018年10月10日二诊：胸闷憋气及喉间响鸣好转，仍咳，白黏痰，鼻咽干燥，晨起清涕。方药：上方去苍耳子、荆芥，加党参20 g，麦冬15 g，五味子10 g，14剂。2018年10月24日三诊：咳减痰少，无胸闷憋气，偶夜间喉中响鸣。上方去钩藤、桑白皮、白前、前胡、辛夷花，加炒白术15 g，防风10 g，14剂。后定期随访，患者症状控制平稳。

按：患者禀赋异质，内风伏藏，情志不舒，肝经气机不畅，遇感引触，内外风邪相合，引动伏痰而见咳喘。治疗以祛风化痰，宣肺平喘为主。方以定喘汤合二子黄芪汤加减，方中炙麻黄、白果宣肺散邪，平喘止咳；杏仁、白前、前胡、法半夏、款冬花、苏子、莱菔子、桑白皮降气化痰，止咳平喘；生黄芪、蛇床子、地肤子益气固表，祛风除湿并能平喘；柴胡、黄芩和解少阳，清泻里热；陈皮、茯苓、南沙参益气健脾化痰；荆芥、薄荷、钩藤散在表之风邪，又入肝经，透邪外出；蝉蜕、僵蚕透肝经风邪，当归、赤芍养血柔肝息内生肝风；辛夷花、苍耳子辛温去风邪以利鼻窍。如此则外风得散，内风得息，伏邪得透，痰浊得化而咳喘自平；二诊胸闷憋气及喉间响鸣减轻，咳嗽减轻，去苍耳子、荆芥，以防辛散太过耗伤阴液；鼻咽干燥，加生脉饮益气养阴生津；三诊患者症状趋于平稳，加玉屏风散以健脾胃固卫表，咳嗽咯痰减轻，无咽痒，去钩藤、桑白皮、白前、前胡、辛夷花。

5 结 语

支气管哮喘发病与风邪密切相关，其病机关键在于风伏于内，又受外邪，内外风邪相合，引动伏痰，风盛痰阻，气道挛急，肺管狭窄不利。其治疗以祛风及防治风邪侵袭为主，“初病在经，久病入络”，祛风之法，当根据其临床特点，辨析表里经络层次之不同而用药。同时注意痰浊这一关键病理产物的祛除，随证选用不同化痰药物，并顾护脾胃，注重生活调摄，使风无所袭而取得较好临床效果。