基于“气血学说”干预心梗后早期心室重构的探讨∗

阮雪莲 乔 洵 张 倩 陈建东 陈晓虎

（南京中医药大学附属医院，江苏省中医院，江苏 南京 210000）

急性心肌梗死后由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌细胞结构和功能、胶原网架和血管床紊乱的变化称为心室重构。早期重构发生在心梗后数小时到6周内，主要表现为梗死区室壁在左心室压力作用下不成比例地变薄、扩张和膨出[1]。早期心室重构有3个不同但重叠的阶段：炎症期、增殖期以及愈合期，其中炎症期是病理过程的核心[2]。心肌梗死数小时内即可诱发强烈的炎症反应清除坏死的心肌组织，同时刺激成纤维细胞的增殖、分化，引起细胞外基质的分泌，还可以促进血管新生，形成侧支循环改善心肌供血，但是持续过度的炎症反应则会使细胞外基质过度降解，影响胶原生成、沉积，加重组织损伤[3-4]。在心梗进展过程中，炎症反应可称之为双刃剑，所以维持炎症反应平衡对心脏修复及改善心室重构有着至关重要的作用。在古代文献中，“气血学说”与炎症免疫反应相通，且益气活血法为治疗心梗的基本治法之一，其根本在于扶正祛邪，调理阴阳，在炎症免疫反应不同时期，其侧重点亦有所不同，可使机体达到阴平阳秘的状态。

1 “气血学说”与炎症免疫反应相关的理论诠释

1.1 物质基础 父母之精气是生命的原始物质，气化是生命活动的基本特征。《素问·至真要大论》曰“本乎天者，天之气也；本乎地者，地之气也。天地之气合，六节分而万物生化矣”，所以气是调节人体生命活动的最基本物质。血具有人体所需的丰富营养，通过气的推动，循行脉内而运行周身，具有营养和濡润全身的功能，以维持人体脏腑、组织等的正常功能活动。《医宗必读》曰“气血者，人之所赖以生者也”。故而，气血与产生免疫防御、稳定、监视等功能的免疫分子（如抗体、细胞因子、趋化因子）类似，都是执行人体生命活动的基本物质。

1.2 抵御外邪的功能活动 中医学认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。机体内炎症免疫功能的平衡变化过程其实就是“正邪相争”的变化过程。在正气的概念中包含了机体抵御致病因子的能力和物质，气、血等物质基础也被包含在内。病邪入侵机体后，若气血充盈，正气充足，免疫功能多正常，则可抵御外邪而不致发病或疾病进展，若气血虚损，正气不足，免疫功能多缺陷或低下，则容易被病原微生物等邪气侵袭导致疾病。气血的这种功能与病原微生物等抗原性异物侵入机体后，巨噬细胞将其吞噬、消化、处理，再把抗原信息传递给B细胞或T细胞，诱发免疫系统发生适应性免疫应答，最终把病原微生物清除出体外的免疫功能类似[5]。同时也和心梗后炎症期清除坏死心肌以及胞外基质碎片，为梗死后愈合扫清障碍的机理相似。

1.3 双向调节作用 《素问·调经论》指出“血气不和，百病乃变化而生”，指出疾病之所以发生，是因为人体气血不和。气血不和是众多疾病的基本病机。气血同病之治法在乎调，与双向调节相关，如益气活血法。双向调节是一种整体调节，以阴阳学说作为基本理论基础。中药本身就具有复杂性，同一味中药的药物作用可表现为相反的趋向。一些益气类中药既可扶持正常的免疫反应，又可抑制异常的免疫反应。实验研究表明，黄芪可以使脾溶血空斑基础水平偏低者升高，偏高者降低。有研究者也认为“中药本身没有选择作用方向的能力，但通过动员机体本身的各种防病治病的生理机制，或者与机体某些结构相结合，有可能表现为有利于机体生命活动的双向调节，在药则是调理气血”[6]。

2 气虚血瘀是心梗后心室重构的基本病机

2.1 胸痹病机的嬗变 在中医学中，目前尚无心室重构的概念，因其属于急性心肌梗死后的病理过程，故可归属于“胸痹”范畴。有关胸痹的记载最早见于《素问·调经论》，载“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝泣则脉不通”，认为胸痹的病机为寒凝心脉，心阳不宣。汉代张仲景认为阳微阴弦为胸痹病机，故治以辛滑温通，创制了瓜蒌薤白白酒汤、枳实薤白桂枝汤、瓜蒌薤白半夏汤、乌头赤石脂丸、人参汤等9首方剂，沿用至今。明代王肯堂在《证治准绳》中提出用大剂量的桃仁、红花等活血化瘀药医治真心痛，开活血化瘀治疗胸痹之先河。随着气血辨证的进一步发展，对胸痹的治疗亦渐趋完善。喻嘉言提出了“治气弗动血，治血弗动气”的理念；陈念祖在《时方歌括》用丹参饮活血行气治疗心腹诸痛；另外，王清任用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛，对现今中医治疗胸痹仍有影响。

2.2 气虚血瘀基本病机的确立 中医学认为，本病病位在心，与脾肝肾诸脏功能失调关系密切，胸痹发病常虚实夹杂，本虚以气虚、阳虚为主，标实以血瘀、痰浊为先。《素问·脉要精微论》云“夫脉者，血之府也，细则气少，涩则心痛”。《张氏医通·诸血门》曰“盖气与血，两相维附。气不得血，则散而无统；血不得气，则凝而不流”。心气充足，才可推动血液在脉道中运行，全身组织器官才能得以濡养。若心气虚弱，常可因虚致瘀，导致心脉瘀阻，发为胸痹。故而气虚血瘀是胸痹发病的基本病机，但其在疾病的发展过程中或在不同条件下可发生演变。气虚无法运化水湿则会停聚成痰而滞于脉中，水湿停聚势必会造成机体内阴液不足而致阴虚，同时气虚而致血瘀脉中常可继发气滞之证。综上，胸痹病机虽复杂多变，但是究其根本仍属本虚标实之证，气虚血瘀则是其基本病机，在对胸痹的证候研究中也证实了这一观点。肖政对127例急性冠脉综合征患者的中医证候研究后发现气虚证和血瘀证是急性冠脉综合征的主要虚实证候，虚实夹杂是证候的显著特点[7]。张琳等运用Meta分析了14 210例冠心病中医证候特点，发现近10年冠心病常见证候要素依次为血瘀、气虚、痰浊、阴虚、气滞、阳虚、寒凝、热蕴[8]。周景想等通过在证候数据库中对2 029例冠心病心绞痛患者进行分析，得出其要素分布如下：血瘀>气虚>痰浊>阴虚>阳虚>气滞>寒凝。其中构成冠心病心绞痛最重要的两个证素就是血瘀和气虚[9]。

3 益气活血治法的确立

3.1 谨守病机，防其演变 《素问·至真要大论》谓“谨守病机，各问其属，有者求之，无者求之，虚者责之，盛者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。所以在治疗胸痹病谨守病机之余，要根据脏腑虚实来调治，所以在益气活血为根本治法的前提下，可兼用祛痰、滋阴、行气之品阻断胸痹的病理演变。

3.2 益气为先，活血为辅 益气活血当有所偏重，古语云“不求之有形之血，而求之无形之气”，所以治血当先治气。《医学真传》谓“气为主，血为辅，气为重，血为轻”，气行则血行，气虚则血亏，故血瘀者，行其气而血自调，血虚者，补其气而血自生，所以有形之血不能速生，无形之气所当急固。如补阳还五汤中重用黄芪补气，血府逐瘀汤中用柴胡理气等。

3.3 气血为病，药味当温 “血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。辛温之药能调达气机，行血活血，恢复气血通畅。且气属阳，阳得温而动，故辛温之品常可辅气调理脏腑功能及全身精血的输布。《汤液本草》有云“血不可不养，卫不可不温，血温卫和，营卫得行，常有天命矣”。但辛温之品不可久服多服，否则易耗伤元气。

4 益气活血法治疗心梗后心室重构的现代实验及临床循证支持

近年来对于益气活血法治疗心梗后心室重构的临床和实验研究都证实这是一种有效的方法。刘彬等从“气能行血”出发，研究认为益气药可通过活化NK细胞来促进血管新生，从而改善冠脉微循环，改善心室重构[10]。同时，益气药有卫外效果，具有健脾胃、修复伤口的作用，可能有促进坏死心肌的吸收、加快瘢痕形成等作用。加参方主要由丹参、黄芪、三七等益气活血药组成，谢世阳等在研究中发现加参方可通过抑制单核/巨噬细胞为主的炎性反应，尤以MCP-1、VCAM-1的减少来改善早期心室重构[11]。王惠通过对益气活血药干预后心梗造模大鼠的梗死边缘区进行研究发现，在心肌梗死后益气活血药可通过减少NF-κB的活化从而减少M1型巨噬细胞的分化，增加M2型巨噬细胞，而发挥减轻炎症反应改善心功能的作用[12]。有研究认为益气活血中药（西洋参莲叶总培苷配伍赤苟总苷）通过调节胶原代谢、基质金属蛋白酶、骨桥蛋白、腱糖蛋白等影响细胞外基质构成的关键蛋白表达水平，可以显著抑制早期心室重构[13]。杨丹丹等[14]用益气活血方（黄芪、人参、当归、川芎、三七粉）治疗AMI模型大鼠，其能够减小AMI大鼠梗死边缘区心肌细胞肥大，减轻炎性浸润，显著改善AMI后心脏射血分数，并且长期应用益气活血方，对于提高心脏功能，改善心室重构效果更佳。范世平等[15]在西医常规治疗基础上加服加味补阳还五汤治疗心肌梗死患者50例，结果显示能有效地降低左室收缩末期容积、左心室舒张末期容积，从而有抑制AMI后舒张末内径的扩大，改善心室局部运动障碍和整体左室功能的作用，具有一定的抗心室重构功能。

5 病案举例

患某，女性，69岁，2018年11月23日收住入院。主诉：胸闷胸痛3 d，加重1 d。患者2018年11月21日17∶00左右无明显诱因出现胸骨后疼痛，范围手掌大小，伴肩背部放射痛，持续时间约2 h，发时胸闷心慌气短，呼吸困难，伴汗出，无恶心呕吐，无头晕，休息后缓解。今日凌晨患者胸痛再作，程度较前减轻，8∶00左右至某医院就诊，查急诊心电图示：急性广泛前壁心肌梗死。遂于本院急诊就诊，查心电图示：ST段ⅡⅢ、aVF、V1～V6呈弓背向上抬高，V1～V3见异常Q波；肌钙蛋白I 6.86 ng/mL。予以抗凝、抗血小板聚集等治疗。当天中午13∶40于本院DSA室行冠脉造影术，冠脉造影结果示：单支病变，左前降支近段可见80%左右狭窄，中段次全闭塞，故于左前降支行PCI治疗，置入支架2枚后，复查造影TIMI血流3级，未见残余狭窄。患者既往有“高血压”病史10年余，规律服药，血压控制可。术后第2日患者症情如下：无明显胸痛，胸闷隐隐，无气喘，全身疲乏无力，时有汗出，无发热恶寒，胃纳欠佳，夜寐欠安，大便难解，质不干，舌暗红苔薄白，脉沉而无力。查体：神清，精神较萎靡，听诊两肺呼吸音稍粗，两下肺可闻及少量细湿啰音。心前区无异常隆起，无震颤，心界正常，心率93次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢无水肿。血常规：中性粒细胞百分比70.8%，单核细胞百分比10.4%，淋巴细胞百分比18.2%，CRP 38 mg/L。超声心动图：LVIDd 50 mm，LVIDs 40 mm，EF 34%，节段性室壁运动异常，左心室高限，室间隔基底段增厚，三尖瓣关闭不全（轻度），少量心包积液，心功能不全。中医诊断：胸痹心痛病（气虚血瘀证）。西医诊断：急性广泛前壁心肌梗死Killip 2级；高血压病。治法：益气活血。处方：生黄芪30 g，酒黄精15 g，苏木10 g，红花10 g，烫水蛭3 g。7剂，水煎服，每次200 mL，每日1次。住院第7日：胸闷胸痛不显，全身乏力较前明显改善，汗出减轻，动则仍有汗出，纳食转好，夜寐入睡困难较前改善，大便较前易解。血常规：CRP 8 mg/L，中性粒细胞百分比70.8%，单核细胞百分比10.4%。超声心动图：LVIDd 42 mm，LVIDs 29 mm，EF 59%。故原方继进，继服14剂。2019年12月20日电话随访：平日正常活动无胸闷气喘，无胸痛，乏力较前明显改善，无汗出，纳寐尚可，大便1～2日1行，易解，质正常。

按：患者年过花甲，肾气渐虚，肾阳虚衰，君火失用，不能鼓动五阳，引起心气不足，心阳不振，宗气衰少，心阳失旷，血行不畅，气机痹阻，血行瘀滞，发为胸痹心痛。气能摄津，气不足，则易汗出，汗为心液，汗出较多，也易致血亏。本方药味虽少，但用药精炼，气血同治。《医学真传》谓“气为主，血为辅，气为重，血为轻”，气行则血行，故血瘀者，行其气则血自调。《温病条辨》也说“善治血者，不求之有形之血，而求之无形之气”。故本方重用补气药黄芪，其味甘性温，有补中益气、升举清阳之功。患者PCI术后疲乏无力，汗出症状明显，予以黄芪实卫敛汗，同时可防贼风之疴。气的生成依靠肺、脾、肾诸脏腑功能的正常，黄芪、黄精二药补益诸脏之气，调和脏腑阴阳，使气来之有源而不致气盛。“瘀血不去，则新血不生”，方中用红花、水蛭、苏木活血祛瘀，其中，红花活血祛瘀止痛，为血中气药，能泻能补，苏木行气活血，水蛭入血走血，咸苦并行，诸药相伍共逐瘀血。同时，本课题组在实验研究中发现该方可以通过调控Sirt1/TLR4/NF-κB信号来起到抗炎的作用，或许对改善心梗后心室重构有所裨益[16]。