重型新型冠状病毒肺炎验案3则∗

缐永悦 杨志旭 朱浩宁 王安璐 刘启予 李秋忆 范铁兵

（1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中国中医科学院，北京 100700）

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎疫情迅速蔓延[1-3]，国家中医药管理局先后组建多批中医医疗队支援湖北。中国中医科学院西苑医院选派10余名医务人员参加首批国家中医医疗队，进驻武汉市金银潭医院[4]。中医学认为新型冠状病毒肺炎属于瘟疫范畴[5-10]。临床实践表明，采用中医或中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎具有较好的疗效[11-14]。根据国家卫生健康委员会及国家中医药管理局颁布的诊疗方案[15-17]并结合临床实践，我们积极开展救治工作，取得了较好的治疗效果。现选取3则验案介绍如下。

1 中西医结合治疗重型新型冠状病毒肺炎（毒盛正虚证）

患某，男性，78岁，2020年2月1日因“发热、咳嗽、呼吸困难半月余”由外院以“新型冠状病毒肺炎”转入武汉市金银潭医院。现病史：患者2020年1月15日开始无明显诱因出现发热，体温最高38.2℃，发热前轻度畏寒，于武汉市某医院输液治疗，具体用药不详，体温时有反复，1月21日症状加重，伴胸闷气喘，先后于武汉市另两家医院治疗，具体用药不详。1月24日开始居家治疗，家人先后出现发热咳嗽症状。1月29日患者于武汉市某医院住院治疗，因诊断为新型冠状病毒肺炎，故转入武汉市金银潭医院。既往史：否认手术外伤史、华南海鲜市场接触史、药物食物过敏史。查体：体温36.9℃，嗜睡，精神萎靡、时有狂躁，极度乏力，不能完成端碗、翻身等自主动作，鼻导管吸氧情况下血氧饱和度97%，咽部充血，余未见明显异常；舌红，苔黄腻，脉弦。理化检查：白细胞计数（WBC）9.07×109/L，中性粒细胞百分数（NEU%）89.3%，淋巴细胞百分数（LYM%）4.5%，中性粒细胞绝对值8.09×109/L，淋巴细胞绝对值 0.41×109/L，总蛋白（TP）56.7 g/L，白蛋白（ALB）25.9 g/L，乳酸脱氢酶（LDH）271 U/L，淀粉样蛋白A 218.5 mg/L，超敏C反应蛋白（hs-CRP）26.5 mg/L，D-二聚体（D-Di）10.66 μg/mL，血沉（ESR）28.6 mm/h，铁蛋白（Ferritin）618.13 ng/mL，白细胞介素-6（IL-6）9.19 pg/mL。影像学检查：胸部CT示双肺多叶段散在片絮状、云雾状阴影，密度较低，边界稍模糊，考虑双肺间质性炎，病毒性肺炎可能。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。中医辨证属毒盛正虚证。2月1日入院后告病重，予氧疗、抗感染、化痰等对症治疗（头孢哌酮舒巴坦钠注射液、盐酸氨溴索注射液等）。中医治以扶正解毒，采用自拟颗粒5号方：地骨皮25 g，白芷15 g，贯众10 g，金银花12 g，连翘12 g，炙黄芪30 g，百合25 g，浮小麦25 g，路路通12 g，酒大黄6 g，苍术15 g，薏苡仁20 g。药物均为颗粒剂（四川新绿色药业科技发展有限公司），分3次冲服，每日1剂；喜炎平注射液（江西青峰药业有限公司，批号2019112303）100 mg入液静滴。2月4日加用参麦注射液（正大青春宝药业有限公司，批号1909182）60 mL入液静滴。精神萎靡、时有狂躁明显改善，极度乏力逐渐改善，自主动作逐渐恢复，2月7日可自行下地行走，无明显胸闷气短。2月8日脱氧时血氧饱和度95%，2月9日停抗生素及对症治疗，2月11日停用喜炎平及参麦注射液，续服自拟颗粒5号方，用法用量同前。2月11日、12日连续2次病毒核酸检测阴性，脱氧状态下静息血氧饱和度最低95%，胸部CT示双肺部分病灶较前吸收好转。2月13日出院。

按：患者入院后告病重，西医采用氧疗、抗感染、化痰等对症治疗。患者为老年男性，嗜睡，精神萎靡、时有狂躁，极度乏力，不能完成端碗、翻身等自主动作，结合理化检查及舌红苔黄脉弦，考虑病久耗损，疫毒盛实，正气亏虚，水液运化失常，痰浊内生，蕴久化热，耗伤阴津，故采用喜炎平注射液清热解毒，参麦注射液益气养阴，自拟颗粒5号方扶正解毒。自拟颗粒5号方为本文作者杨志旭教授深入临床后自行拟定的颗粒剂。方中贯众、金银花、连翘清热解毒。地骨皮入里主收敛，白芷透毒外出以散邪，两药收散并用，透散剂量大于收敛的剂量，以透毒散邪外出为主，辅以地骨皮之收敛，以防透散过度而加重正气亏虚，此剂量应用，收、散配合，既能合力以驱毒外出，又能防止耗损正气，且药力持久。路路通具有“通”之特性，善于打开通道，驱毒外出，同时能够发挥通络之功，有助于防止炎性渗出机化，更好地促进肺功能的恢复。炙黄芪“补气不滞气、补气不敛邪”，百合补气养阴，浮小麦善养心阴，配以炙黄芪，能够较好地发挥补气与养阴协同作用。大黄推陈致新。苍术、薏苡仁健脾化湿、调理脾胃、斡旋中焦。全方合用，达到解毒祛毒、益气养阴、健脾化湿之效。治疗后，患者神清，躁狂消失，极度乏力逐渐改善，无明显胸闷气促，能够自行下地行走活动，病情显著改善，先后暂停西药、喜炎平注射液、参麦注射液，续以自拟颗粒5号方巩固疗效。药证相符，患者血氧饱和度恢复正常，双肺部分病变较前吸收，2次病毒核酸检测阴性，故于2月13日出院。

2 单纯中医治疗重型新型冠状病毒肺炎（毒盛正虚证）

患某，女性，67岁，2020年2月5日因“咳嗽反复发作1月余”由外院以“新型冠状病毒肺炎”转入武汉市金银潭医院。现病史：患者2020年1月3日无明显诱因急性起病，主要表现为阵发性咳嗽，至武汉市某医院就诊，胸部CT示双肺病毒性肺炎，予口服莫西沙星片等治疗，咳嗽未见好转，稍有胸闷气短，查2019-nCoV核酸阳性，遂以新型冠状病毒肺炎转入武汉市金银潭医院。既往史：有胆结石切除史，否认华南海鲜市场接触史、药物过敏史、近期家属患肺炎史。查体：体温36.5℃，精神欠佳，咽部充血，余未见明显异常；舌暗红，苔白厚腻，脉细滑。理化检查：淀粉样蛋白A（SAA）91.7 mg/L，α-羟丁酸脱氢酶（αHBDH）213 U/L，前白蛋白（PA）105 mg/L，凝血酶时间（TT）22.2 s，hs-CRP 12.4 mg/L，ALB 32.5 g/L，ESR 62.3 mm/h，LDH 272 U/L，Ferritin 286.7 ng/mL，IL-6 8.16 pg/mL。影像学检查：胸部CT示双肺多叶可见多发片状、条索状阴影，呈中低样密度，边界稍模糊，考虑病毒性肺炎可能，伴双侧胸膜少许增厚粘连。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。中医辨证为毒盛正虚证，治以扶正解毒。2月5日入院后告病重，予持续吸氧，人免疫球蛋白支持治疗，采用自拟颗粒5号方（组方及服法同前）口服。2月7日患者仍有咳嗽，加用喜炎平注射液清热解毒。2月8日加用血必净注射液（天津红日药业股份有限公司，批号1911221），加强活血解毒之功。经治疗患者病情逐渐改善，复查胸部CT示双肺病灶较前吸收好转，2月14日、15日2次病毒核酸检测阴性。2月15日出院。

按：患者为老年女性，病程较长，病情较重，精神欠佳，咳嗽有白痰，入院后告病重，结合低白蛋白血症，免疫力低下，考虑毒盛正虚证，治宜扶正解毒，采用自拟颗粒5号方口服。全方配伍具有收散并用、通补兼施、补泄相合的特点，能够发挥益气养阴、健脾化湿、解毒祛毒之效。结合理化检查结果，炎症因子水平较高，肺部多发片状感染，考虑痰热壅肺、肺气不利、邪毒盛实，故加用喜炎平注射液、血必净注射液，以增强自拟颗粒5号方解毒之功。自拟颗粒5号方既能解毒，又能扶正，以防止清热解毒类药物久用耗损正气，尚能通络，预防炎性渗出机化。因此，自拟颗粒5号方、喜炎平注射液、血必净注射液联合应用，共奏扶正解毒之功。药证相符，患者病情逐渐改善，血氧饱和度恢复正常，双肺病灶较前吸收好转，连续2次2019-nCoV核酸检测阴性，故患者于2月15日出院。

3 中西医结合治疗重型新型冠状病毒肺炎（肺脾气虚证）

患某，女性，60岁，2020年1月20日因“咽痛17 d，腹泻12 d”由外院以“病毒性肺炎”转入武汉市金银潭医院。现病史：患者2020年1月3日无明显诱因出现咽痛，于武汉市某医院输液治疗3 d，具体用药不详。1月8日出现腹泻，口服中药后症状改善。1月11日出现晕厥，胸部CT示肺部感染，2019-nCoV核酸阳性，遂以新型冠状病毒肺炎转入武汉市金银潭医院。既往史：否认高血压、糖尿病、手术外伤、华南海鲜市场接触史，有头孢过敏史。查体：体温36.5℃，精神、睡眠、食欲欠佳，余未见明显异常；舌淡暗，苔白微腻，脉细弱。理化检查：谷草转氨酶（AST）40 U/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）19.4 s，肌酸激酶（CK）29 U/L，αHBDH 188 U/L，SAA 24.1 mg/L，淀粉酶（AMY）150 U/L，脂肪酶（LPS）108U/L，ESR 28.6 mm/h，TP 63.9 g/L，ALB 33.2 g/L。影像学检查：胸部CT示双肺多发条片状稍高密度影，疑为炎症，双侧胸膜增厚。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（重型）。1月20日入院后予氧疗、抗感染、化痰、保肝、护胃、抗病毒等对症治疗（莫西沙星注射液、洛匹那韦利托那韦片、盐酸氨溴索注射液、还原型谷胱甘肽注射液、注射用泮托拉唑钠等），病情相对稳定。1月29日中医医疗队接手后，中医辨证属肺脾气虚证，治以健脾益肺，依据病情变化停用还原型谷胱甘肽，采用参麦注射液60 mL入液静滴，颗粒4号方：法半夏9 g，陈皮10 g，党参15 g，炙黄芪30 g，茯苓15 g，砂仁6 g（后下），藿香10 g。药物均为颗粒剂，分3次冲服，每日1剂。病情逐渐缓解，双肺病灶吸收好转，呈肺炎恢复期表现，2月4日停用西药，2月4日、5日连续2次2019-nCoV核酸检测阴性，脱氧状态下静息血氧饱和度99%。2月6日出院。

按：患者入院后予氧疗、抗感染、化痰、保肝、护胃、抗病毒等对症治疗，病情相对稳定。1月29日中医医疗队接手，考虑患者为老年女性，患病时间较长，久病耗损，精神、睡眠、食欲欠佳，舌淡暗，苔白微腻，脉细弱。结合新型冠状病毒肺炎病位在肺，肺属金，脾属土，“子盗母气”，肺失其职，脾失运化，则水谷运化失常。水谷运化失常，故纳差不欲饮食，气血无以化生，则气阴（血）不足；水液运化失常，则水液吸收、传输、布散失常，水液停聚，不循常道，聚而成痰湿，阻碍肺脾气机，加重肺脾气虚。因此，该患者辨证为肺脾气虚，兼气阴不足，故采用参麦注射液益气养阴、颗粒4号方健脾化湿益肺。颗粒4号方中炙黄芪、党参健脾补肺益气，扶助机体正气，促进水液运化，以消生痰之源，法半夏燥湿化痰，砂仁健脾化湿，藿香芳香化湿，陈皮健脾理气，茯苓健脾利湿，兼能安心神，助睡眠，相互配伍，健脾、益肺、化痰、祛湿、安神并举。药证相符，疗效显现，患者病情改善，血氧饱和度正常，双肺病灶较前吸收好转，连续2次2019-nCoV核酸检测阴性，故患者出院。

4 结语

重型新型冠状病毒肺炎病情重，病理性质复杂，涉及多个病理因素，临床治疗当善于抓住核心病机，在解毒同时勿忘扶正，积极改善临床症状，抑制炎症风暴，减少炎性渗出，以保持阴阳平衡的和谐状态，进而降低病死率，提高救治效果，促进患者康复。