帕金森病手术患者围手术期的麻醉管理

熊巍，江磊 综述，王强，罗芳 审校

1.中国康复研究中心北京博爱医院麻醉科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院，北京市 100068；3.北京丰台医院麻醉科，北京市 100070；4.首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科，北京市 100070

帕金森病是一种与黑质、篮斑及其他脑区多巴胺能神经元破坏有关的进展性神经学疾病[1]，主要特征为运动神经学障碍，如运动迟缓、静止性震颤、肌强直和姿势步态异常，以及非运动神经学障碍，如情绪、认知、睡眠、精神、嗅觉和自主神经功能方面的异常[2-3]。帕金森病发病率受年龄、性别、地域影响，中老年人多见(60岁以上发病率约1%，85岁以上发病率约4%[4])、女性多见(性别差异随年龄逐渐增大[5])、欧美人群多见[6]。帕金森病患者接受手术治疗时，死亡率和重大并发症率显著升高[7]，围手术期管理十分重要。本文综述帕金森病患者围手术期与麻醉相关的问题。

1 了解病情

在术前访视中应全面了解患者的症状、体征、并发症和药物治疗方案，有助于及时发现和处理患者围手术期的病情变化。

运动迟缓是帕金森病患者最重要的运动症状，表现为自主动作起始变慢，动作速度下降和幅度降低[8-9]，严重程度与帕金森病的进展密切相关[10]。震颤往往是帕金森病最早期的表现，监测示指震颤能客观评价帕金森病的进展状况[11]。上肢是帕金森病患者出现静止性震颤最频繁的部位，年龄越大，震颤累及的部位越广[12]。震颤在患者情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失，在应激状况下，频率和强度均会提高[13]。部分帕金森病患者会出现舌震颤[14]，它甚至可能是最早出现的症状[15]。帕金森病患者肌张力异常常表现为肌肉持续收缩伴异常运动，最常发生在下肢[16]。帕金森病患者常出现姿势异常，表现为躯干前曲、颈项前曲和脊柱侧弯等[17]，全面评估颈部活动度和椎管内麻醉穿刺可能性，有助于选择正确的麻醉方式。帕金森病的运动性症状还包括步态不稳、书写障碍、精准握力缺陷等[18]。帕金森病患者常伴有焦虑和抑郁[19]、慢性疼痛[20]、在左旋多巴治疗量不足时对疼痛的敏感性增加[21]、视幻觉[22]、认知功能损害[23]、冲动控制障碍[24]等。

帕金森病患者常伴有多个器官系统不同程度功能障碍。疾病早期，吸气肌力减弱[25]；随着病情进展，吸气肌和呼气肌力均有不同程度减弱[26]，这是帕金森病患者死亡的常见原因[27]。帕金森病患者常有吞咽困难，年龄越大，发病率越高[28]。吞咽困难不仅可导致营养不良、脱水[29]，也是导致术后发生上呼吸道梗阻的主要原因[30]。术前咽喉部空气动力学检查以及其他检查有助于明确帕金森病患者是否存在吞咽困难[31-32]；术前呼气肌训练和窥镜辅助下吞咽治疗等非药物干预可减少围手术期误吸的发生率[33]。由于咳嗽保护反射受损，帕金森病患者因隐性咽部渗漏和/或隐性误吸导致呼吸道感染的可能性增大[34]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和睡眠呼吸紊乱在帕金森病患者中有较高发生率[35]，尽管目前尚缺乏明确的流行病学调查结果[36]，但术前访视中应重点询问。

帕金森病患者的心血管系统常常受累，术前需要进行全面评估。与健康人群相比，接受左旋多巴治疗的帕金森病患者主动脉扩张性降低，应变力下降，主动脉僵硬指数上升，发生心血管事件的危险升高[37]。帕金森病患者多存在血压昼夜节律消失或夜间血压升高现象[38]，约30%帕金森病患者由于压力感受器反射障碍，存在体位性低血压[39]，其产生与帕金森病病程无关[40]。老年帕金森病患者体位性低血压多在进食后发生[41]，是造成术后低血压的主要原因之一。Q-T 间期延长在帕金森病患者中也较常见，主要源自药物如多潘立酮、西酞普兰等的副作用[42]；年龄较大、女性和既往有心脏疾患的帕金森病患者更易出现[43]。

胃肠道疾患是帕金森病患者最常见的非运动性症状，几乎涉及胃肠道系统的各个方面[44]。在生理状况下，术前紧张情绪可能造成胃排空延迟，而帕金森病本身也可以引起胃排空延迟[45]，因此，常规服药有可能无法达到治疗效果，从而导致围手术期相关症状加重。此外，帕金森病患者胃食道反流发病率较高[46]，在无气道保护下手术易增加反流误吸风险。

不同帕金森病患者可能接受不同的治疗方案，抗帕金森病药物可能与麻醉药物产生协同作用，尤其是临床应用时间较短的药物，相关作用更具有不确定性[47-48]。全面了解帕金森病患者的药物治疗方案和药物特性，有助于调整围手术期麻醉方案。这种只改变麻醉方案，不改变抗帕金森病药物治疗方案的“妥协”式麻醉管理理念，能避免由于药物中断引起的帕金森病症状迅速恶化[49]。

左旋多巴是目前最有效、应用最广的抗帕金森病药物[50]，半衰期较短，需要持续给药以避免运动症状波动[51]，因此，左旋多巴应一直使用到手术当日，并于术后尽早恢复服用[52]。单胺氧化酶抑制剂司来吉兰、雷沙吉兰、沙菲酰胺等，应该在术前3周停用，否则易与5-羟色胺能药物(如哌替啶)等相互作用，引起神经肌肉反应亢进、自主神经功能失调和精神状态改变等5-羟色胺综合征[53]。儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂托可朋、恩他卡朋等的作用在于延长左旋多巴的作用，降低运动症状波动，应使用至术前，尤其是处于进展期的患者。

帕金森病患者个体化和具有时间精准性的药物治疗方案有可能与手术计划相冲突，全面了解患者目前的治疗方案有助于避免抗帕金森病药减少或中断引起恶性并发症，如帕金森病高热综合征，临床表现为精神状态改变、肌肉僵硬、高热、自主神经功能紊乱等，足以致命[54]。

2 制定麻醉方案

全麻是帕金森病患者接受手术时主要麻醉方法。但全麻会掩盖术中帕金森病症状加重，诱发术后更严重的帕金森病症状，因此腰麻也可以用于与手术方式匹配的帕金森病患者[55]。区域阻滞麻醉能避免使用肌肉松弛剂等药物，同时具有良好的术后镇痛作用，更适于某些帕金森病手术[56]。也有观点认为，神经系统疾病患者应慎重使用区域阻滞麻醉，因为有可能加重原有疾病的症状[57]。对某些用于治疗帕金森病的特殊手术，如安装丘脑底核电刺激的“脑起搏器”，即脑深部刺激(deep brain stimulation,DBS)，虽然阻滞麻醉是常用的麻醉方法，患者在术中保持的清醒状态会使他们“感到难受”；而且局麻下手术常缺乏对气道的保护，易出现喉痉挛等紧急情况[58]。事实上，全麻下实施DBS术后并发症更低，效果较好[59]。由于帕金森病患者多伴有吞咽困难[60]，术中发生误吸的风险增加，实施气道保护措施如气管插管应该更加积极，尤其是对那些在术中使用镇静/镇痛药物的患者。

虽然长期接触吸入性麻醉药有诱发帕金森病的风险[61]，但并没有充分证据表明手术时使用吸入性麻醉药会加重帕金森病病情。动物实验的结果不尽相同，异氟烷能改善早期帕金森病的运动症状[62]，而七氟烷会加速帕金森病的发展[63]。对于长期服用左旋多巴的帕金森病患者，应避免使用氟烷麻醉，因为它能够增加心脏对儿茶酚胺的敏感性[64]。

丙泊酚具有潜在的抗帕金森病作用[65]，在帕金森病患者麻醉中应用较广，但仍需注意丙泊酚引起锥体外系症状(包括震颤、手足徐动、肌张力障碍等)的可能[66]。帕金森病患者全麻诱导时，较低剂量丙泊酚即可达到所需的意识丧失程度[67]。氯胺酮的使用存在争议，亚麻醉剂量氯胺酮对帕金森病小鼠模型有神经保护作用，能改善其运动协调能力和认知功能[68]；对帕金森病患者的神经精神症状也有潜在的治疗作用[69]。鉴于小剂量氯胺酮还具有多种模式的术后镇痛作用，它在帕金森病患者围手术期的应用具有双重意义。

瑞芬太尼用于抑制帕金森病患者全麻气管插管和切皮刺激时，剂量可以减少[70]。持续输注芬太尼可能导致帕金森病患者出现运动迟缓和身体僵直，这种症状在中断芬太尼输注后缓解[71]。尽管应用芬太尼有潜在风险，但并不妨碍丙泊酚与芬太尼联合应用于帕金森病患者的手术治疗[72-73]。帕金森病患者常接受单胺氧化酶抑制剂治疗，当这些药物与5-羟色胺再摄取抑制剂如阿片类镇痛药哌替啶、曲马多等联用时，可能诱发5-羟色胺综合征[74]。不过，如果遵循“不超量”原则，即应用单胺氧化酶抑制剂的推荐剂量和5-羟色胺再摄取抑制剂最低有效治疗剂量时，联合使用并不是禁忌[75]。

术中联合应用非甾体类抗炎药能减少阿片类镇痛药的用量，且部分非甾体类抗炎药物在帕金森病治疗中的有效性已得到证实，应用它们不会加重帕金森病病情[76]。应该注意，由于部分帕金森病患者同时伴有疼痛，他们日常会服用不等的镇痛药，因此要避免出现镇痛药物蓄积[77]。

作为5-羟色胺3 受体拮抗剂，恩丹西酮有较强的抗恶心呕吐作用，还能够改善帕金森病患者的精神症状[78]，是帕金森病患者的首选药物。由于氟哌啶醇有可能诱发帕金森病患者出现强直性晕厥，抑制术后活动能力[79]，因此尽管氟哌啶醇兼有镇静安定和止吐作用，在麻醉中也应予以禁用。多潘立酮是治疗帕金森病患者胃肠道症状的一线药物，但应注意它有可能诱发室性心律失常和猝死[80]。围手术期应避免使用胃复安和异丙嗪等具有多巴胺拮抗作用的止吐药，它们有可能会加重帕金森病患者的病情[81]。

3 术后注意事项

帕金森病患者较正常人更易发生谵妄[82]和术后认知功能障碍[83]，术后疼痛[84]是诱发因素。术后既要积极采取有效的镇痛措施，也要考虑镇痛药物与抗帕金森病药产生协同作用可能引起的不良反应，尽量避免使用可能诱发5-羟色胺综合征的哌替啶、曲马多等药物[74]。

帕金森病患者有可能在术后被送到新的科室(如重症监护室)或交由新的医生进行管理，如果主管医生对既往药物治疗方案了解不充分，有可能导致患者术后接受不正确或不按时的治疗，最终延长住院时间，增加死亡率[85]；多学科合作和重视护理团队在帕金森病患者术后管理中的作用，有助于减少术后并发症[86]。麻醉医生应该起到术前、术后不同科室间的“桥梁”作用，避免患者信息遗漏所带来的风险。

术后并发症对帕金森病患者的预后有直接影响。①出血性贫血。由于服用左旋多巴和多巴胺激动剂，帕金森病患者更易出现凝血功能异常，术后发生出血性贫血的危险增加[87]。要积极关注这类患者在输血方面的需求。②认知功能障碍。帕金森病患者认知功能降低[88]，尤其是病程较长、年龄较大的患者，认知功能受损更加明显[89]；而手术可能会进一步改变帕金森病患者的认知功能[90]。③术后谵妄。嗅觉功能障碍的帕金森病患者发生术后谵妄的危险明显增大[91]。术前对帕金森病患者的嗅觉功能进行评估，有助于预测可能出现的谵妄事件。

由于帕金森病本身的特点，以及治疗药物的特殊性，帕金森病患者在围手术期管理上应该引起足够重视。