运用QCC提高腔镜下恶性肿瘤手术隔离技术执行率

陈涛 郭红

（山西省汾阳医院 山西 汾阳 032200）

随着疾病谱的变化，恶性肿瘤发病率越来越高，并趋于年轻化。肿瘤的浸润和转移是恶性肿瘤重要的生物学特性，也是引起死亡的主要原因[1]。外科手术仍是目前治疗恶性肿瘤最直接、最有效的方法[2]。外科手术向微创手术发展，随着腔镜技术不断成熟，腔镜下恶性肿瘤手术日益增多，但此类手术如何避免肿瘤种植转移，成为手术室护士关注的聚焦点。2016版《手术室护理实践指南》首次提出了手术隔离技术的概念，手术隔离技术是指在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取的一系列隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，以防止或减少肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源的脱落、种植和播散的技术[3]。我科认真组织学习、培训，但发现在实际工作中运用还是不力。品管圈作为一种科学的质量管理工具，应用各种统计手法，进行分析、解决工作场所中的障碍问题以达到改善工作品质，提高工作效率及降低成本的目的。我科运用QCC提高腔镜下恶性肿瘤手术隔离技术执行率，取得满意效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

圈员9名，其中包括普外专业组、妇科专业组、胸外专业组、泌尿专业组骨干护士，圈员推选出一名业务能力强且具有一定领导能力的主管护师担任圈长。对我科2018年3月1日到7月30日隔离技术执行率进行调查对比，在品管圈进行前后手术室人员没有变动，执行项目没有变动，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 查检项目确定及计算方法 根据《手术室护理实践指南》提炼出13条执行项目：

（1）建立明显的隔离区，准备专用的隔离盘；

（2）将带穿刺套管固定；

（3）使用切口保护套；

（4）CO2加温至接近体温；

（5）压力≤14mmhg，流量＜5L/min；

（6）接触过肿瘤的器械放置于隔离区、不可重使；

（7）术中吸引通畅，随时吸出渗液、渗血及外流内容物，吸引器头不可污染其他部分；

（8）标本切除部位断端用纱布垫保护，用取物袋取出，放于隔离区；

（9）标本取出后，手术人员及时更换手套及擦拭器械的湿纱布；

（10）腹腔内使用过的电勾、超刀，均不能用于腹壁切口；

（11）使用未被污染的容器盛装冲洗液反复多次冲洗术野；

（12）更换吸引头吸净冲洗液，不用纱布擦拭；

（13）术毕，先打开套管阀门使CO2逸出排净后，再拔除套管。

现场查看13条项目执行情况，每条执行打“√”，每条未执行或部分执行打“×”。

根据查检结果，计算隔离技术执行率：

隔离技术的执行率=(同一时期腔镜恶性肿瘤手术中执行隔离技术项目总数/同一时期腔镜恶性肿瘤手术总例数×13)×100%。

1.2.2 现况把握 现场查看2018年3月1日－3月24日13例腹腔镜恶性肿瘤手术，执行隔离条目数共117条，执行率69.5%，未执行隔离条目数52条。从52条中排序，未执行项目分别为：①CO2未加温13例次②未建立明显的隔离区10例次③未执行压力＜14mmhg，流量＜5L/min 10例次⑤未打开套管阀门使CO2逸出排净后，再拔除套管10例次④使用未被污染的容器盛装冲洗液未反复多次冲洗术野9例次。

1.2.3 目标值设定 现况值为69.5%，改善重点为80.6%，圈能力为65%，根据公式计算出目标值为85.5%。

1.2.4 原因分析 目标确定后，全体圈员对隔离技术执行率低的项目应用特征要因图进行分析，经过要因分析及真因验证确定现有气腹机无加温功能，隔离区无明显标志，护士缺乏思维条理性，医生没有相关理论知识为导致隔离技术执行率低的真因。

1.2.5 改进措施 经过全体圈员头脑风暴，制定出对策，根据对策拟定评分表，选出具体措施。如下：①利用输血器和吸引头制作成延长管，将延长管连接于气腹机与穿刺器之间，将延长管卡在输液加温器上，调节输液加温器温度为39℃～41℃，由于温度梯度，进入腹腔CO2温度接近体温。②隔离区使用颜色管理，规定蓝色区域为隔离区并对所有人员（包括手术医生）进行培训，掀起隔离区域蓝色风暴。③制作手术室隔离技术执行清单及操作流程图，纳入科室护士层级考核内容并对执行情况进行绩效管理。④将隔离技术与手术医生共享，纳入医院规培医师培训内容。⑤对新配合该类手术的护士提前进行情景模拟演练减少恐惧感，增加自信。⑥科室购进大容量温箱，3000ml生理盐水满足冲洗量及温度的需求。

2.结果

实施对策后，对改善中2018年4-5月实行的24例腔镜肿瘤手术，改善后2018年6-7月实行的20例腔镜肿瘤手术进行比较，隔离技术执行率由改善前的69.2%提高到改善后的90.8%，目标达成率为132.8%，进步率为30.58%，见表。

表 改善前、中、后隔离技术执行条目比较[n(%)]

3.讨论

3.1 圈员能动性增强

品管圈活动采用科学的分析方法，通过提出问题，分析找到问题原因，制定解决问题的方案，实施并评价的流程，使得护理工作从被动转变到主动发现问题、解决问题，大大激发了护理人员的主观能动性，也提高了团队合作意识与集体荣誉感[4]。全体圈员认真学习《手术室护理实践指南》并提炼出13条执行项目作为查检项目，分析问题、查找原因，查阅文献寻找解决方案，提出并执行了医护共同培训，颜色管理、情景演练、制作了腔镜恶性肿瘤手术执行清单及流程图，指导全体护士如何利用思维导图记忆，使医护对隔离技术的认知有了极大提高，为了激励大家把认知转化为行动，应用绩效考核方法规范行动，每位圈员均为培训师和考核员。

3.2 二氧化碳气腹的管理

《手术室护理实践指南》指出：尽量缩短CO2气腹持续时间，术中调节气腹压力≤14mmHg，流量＜5L/min。建议采用有气体加温功能的气腹机，降低肿瘤细胞的雾化状态，减少肿瘤种植[5]。目前气腹压力和流量能够设定，但有气体加温功能的气腹机数量少，我科6台气腹机均无加温功能，我们利用输血器和吸引头制作成延长管，将延长管连接于气腹机与穿刺器之间，将延长管卡在医用输血输液加温器上，调节加温器温度为39℃～41℃，由于温度梯度，进入腹腔CO2温度接近体温。我科用现有材料（输血器一个和吸引头两个）、现有的设备（医用输血输液加温器）进行组装，起到二氧化碳加温的作用。材料均为一次性物品，简单易得，不会造成患者感染。但对二氧化碳流量及进入腹腔时的温度的变化曲线尚未进行详细研究。