局部枸橼酸抗凝在高危出血风险患者血液净化治疗中的应用

陈松华

（盐城市大丰人民医院 江苏 盐城 224100）

血液净化，即透析治疗，是临床上对慢性肾衰竭疾病常用治疗手段，治疗过程中抗凝的实施是确保其安全顺利进行的关键所在，而肝素、低分子肝素为目前最普遍应用的抗凝剂[1]。但是，对于部分围术期高危出血、有严重出血倾向、合并出血的患者而言，接受肝素抗凝可能会使其出血情况加重，效果不理想。局部枸橼酸抗凝具有确切的体外抗凝效果，不会有体内抗凝作用产生，可对出血并发症有效预防，其抗凝效果更加理想。

1.资料与方法

1.1 一般资料

研究时间：2016年8月－2019年8月，所选对象：我院血液科收治的64例有高危出血风险行血液净化治疗患者，分组方式：随机数字表法，组数：共两组（32例/组）。研究组：男19例、女13例，年龄19～76岁，平均（47.58±9.56）岁，；对照组：男性患者18例、女性14例，年龄范围20～77岁，均数（48.57±9.53）岁。把两组的基本信息作比较，发现结果没有显著差异（P＞0.05），具可比性。

1.2 抗凝方法

对照组：给予肝素抗凝。开始血滤，将肝素输入患者的动脉端，0.5～1mg/kg为首次使用剂量，后予以0.05～0.1mg/（kg·h）的追加，按时ACT（活化凝血时间）监测，2～4h/次，以具体情况为根据进行肝素量调整，上机后的ACT要保持在上机前的1.5～2.5倍。置换液（配方：浓度为10%的10ml氯化钾、3000ml生理盐水、10%的30ml氯化钙溶液、10%的3.2ml硫酸镁、5%的100ml葡萄糖溶液）的速度应保持在3000ml/h，有电解质水平为根据，对置换液浓度适当调整，于静脉壶处实施浓度为5%的250ml碳酸氢钠输入（速度维持在180ml/h），并以所得血气结果为依据进行适当输注速度调整。

研究组：实施局部枸橼酸抗凝。首先选出血液保存液备用（每袋600ml，其中含有14.7g的葡萄糖、12.3g的枸橼酸钠、4.8g的枸橼酸），血滤机管道用生理盐水预冲，完成后同枸橼酸液连接，开始治疗，期间实施输液泵配备，以便对枸橼酸的输入速度有效控制。于枸橼酸自滤器前泵入（泵入速度应是血流值的1.2～1.5倍），若为150ml/min的流量，则要保持180～225ml/h的橼酸泵入速度。自静脉端对患者进行浓度为10%的葡萄糖酸钙补充，选橼酸泵入速度的8%左右确定为原液最初泵入量，若橼酸泵入速度为200ml/h，则16ml/h便为葡萄糖酸钙泵入速度。期间要对患者的血气、电解质水平严格监测，以滤器后钙离子浓度监测结果为依据，进一步橼酸速度合理调整，并予以外周静脉（或体内动脉）钙离子维持（1.0～1.2mmol/L），以及体外滤器后钙离子维持（0.25～0.45mmol/L）。

1.3 观察指标

观察对比两组患者上机后出血、滤器更换时出血的发生情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS24.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

研究组的上机后出血发生率、滤器更换时出血发生率较对照组低（P＜0.05），见表。

表 两组患者的上机后出血率及滤器更换时出血发生率比较［n（%）］

3.讨论

局部枸橼酸抗凝的应用原理为：经与血浆中的钙离子形成络合物，对凝血途径加以阻断，从而使抗凝作用有效发挥[2]，这种作用具有可逆性，若有充足钙离子加入，机体内便会恢复正常的凝血功能，在停止枸橼酸输入约30min后便可彻底代谢，让枸橼酸根浓度、钙离子水平恢复到正常范围内。枸橼酸相比于肝素，既有良好的局部抗凝作用又存在明显的生物相容性，可有效血小板、白细胞下降预防，起到黏附因子表达抑制作用，当钙离子降低后便会对补体激活加以抑制，进而使生物相容性有所改。同时，枸橼酸不会让全身抗凝血作用产生，诱发血小板减少的可能性较小，因此很大程度上降低了患者全身出血的风险。除此之外，应用局部枸橼酸抗凝治疗，患者血液中的枸橼酸要么是已被透析器所清除，要么就是因较小输入量，参与到体内的三羧酸循环，短时间内被直接代谢成了碳酸氢根，所以患者体内的钙离子浓度可始终维持在正常范围内，不会有体内抗凝作用发生[3]。根据本次研究结果显示，实施局部枸橼酸抗凝后，高危出血风险行血液净化治疗患者的机后出血、滤器更换时出血发生率相比肝抗凝更低，说明该抗凝方法的应用效果更明显，安全性更高，可起到有效出血预防作用。

综上所述，对高危出血风险给予血液净化治疗患者实施局部枸橼酸抗凝，能够有效降低出血发生风险，安全性高，值得应用。