江苏省卫生资源配置公平性与卫生资源投入的动态相关性研究

徐双，冯国忠

(中国药科大学国际医药商学院，江苏 南京 211198)

《“健康中国2030”规划纲要》中提出“要整合推进区域医疗资源共享，基本实现优质医疗卫生资源配置公平，以满足人民的健康需求”[1]。卫生资源配置的公平体现在卫生资源在不同地区、不同群体间的合理化分配，即医疗服务是否满足了不同地区、不同人群的需要，医疗服务的差距是否建立在基本卫生需要的基础上。目前,已有针对卫生资源配置的公平性的研究。张娜娜等[2]运用基尼系数与泰尔指数研究了江苏省2013—2016年卫生资源配置的公平性，发现江苏省资源配置比较公平且呈现出改善状态。但公平性的改善是否是各项卫生资源投入的增加推进的，政府加大医疗资源的投入是否也是资源配置公平性提高的结果，同时，若两者之间存在相互的影响，那么这一影响是如何发生的，其作用有多大，这些都还未有明确的研究结论。本文首先运用基尼系数对1996—2017年江苏省卫生资源配置的公平性进行分析，然后建立向量自回归模型(vector autoregressive model，VAR 模型)，在此基础上研究两者的动态特性，主要技术手段是VAR中的冲击反应函数和方差分解。

1 资料来源及方法

1.1 资料来源

研究对象为1996—2017年江苏省卫生资源分配的基尼系数与历年政府卫生投入，统计数据包括各市22年间的卫生机构数、卫生技术人员数与床位数。以上数据来自《江苏统计年鉴》[3]与《江苏卫生计生年鉴》。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系数 洛伦兹曲线是指在一个总体内，以“最贫穷的人口计算起一直到最富有人口”的人口百分比对应各个人口百分比的收入百分比的点组成的曲线。反映了收入的不平等程度。曲线弯曲程度越大，收入分配越不平等。洛伦兹曲线可以较为直观地反映收入的公平程度，而基尼系数则用于将居民收入差距进行量化，更准确地反映各项指标的公平程度，如今已运用于多个领域。基尼系数越接近0，表明资源分配越趋向平等，国际惯例把0.2以下视为绝对平均，0.2～0.3视为比较平均，0.3～0.4视为相对合理，0.4～0.5视为差距较大，0.5以上表示悬殊。其计算公式为：

式中：G为基尼系数，Xi为人口(地理面积)累计的百分比，Yi为卫生资源累计的百分比，n为本文研究的地级市总数。

1.2.2 VAR模型 传统的计量经济方法是以经济理论为基础来描述变量关系的模型，然而经济理论通常不足以对变量之间的动态联系提供一个严密的说明。为了解决这个问题，克里斯托弗·西姆斯(Christopher Sims)在1980年提出了VAR模型。该模型是用模型中所有当期变量对所有变量的若干滞后变量进行回归，用来估计联合内生变量的动态关系，而不带有任何事先约束条件,将每个变量均视为内生变量,避开了结构建模方法中需要对系统中每个内生变量关于所有变量滞后值函数的建模问题。

冲击反应函数(impulse response functions，IRF)用于衡量来自随机扰动项的一个标准差冲击对内生变量当前值和未来值的影响，并且扰动项对某一变量的冲击影响通过VAR 模型的动态结构传递给其他所有的变量。方差分解(variance decomposition)则是把VAR 系统中每个内生变量的波动按其成因分解为与各方程随机扰动项相关联的组成部分，从而了解各随机扰动项在模型变量动态变化中的相对重要性[4]。

1.3 统计方法

应用EXCEL2016将统计数据录入、整合，计算按人口配置的基尼系数；应用Eviews8.0软件建立VAR模型。

2 结果与分析

2.1 基尼系数计算结果

从图1可见，1996—2017年间，江苏省卫生机构、卫生技术人员与卫生机构床位配置的公平性整体处于下降趋势，并在2012年后趋于平稳且低于0.2，说明2012年以来江苏省卫生资源配置已经十分公平；卫生机构配置的基尼系数较大，波动也较大。

0.4000.3000.2000.1000.000基尼系数机构卫生技术人员床位1990199520002005201020152020年份

图1江苏省1996—2017年卫生资源按人口配置的基尼系数

Figure1Gini coefficient of health resources allocation by population in Jiangsu Province from 1996 to 2017

2.2 公平性与卫生资源投入的动态相关性分析

2.2.1 VAR模型的建立与检验 本文建立VAR模型采用的数据为1996—2017年江苏省卫生资源配置的基尼系数与3种卫生资源的配置数量，包括卫生机构、卫生机构床位和卫生技术人员。由于数据的自然对数变换不改变原有的协整关系，并能使趋势线性化，消除时间序列中存在的异方差现象，所以对所有数据取其自然对数值。基尼系数分别记为GINI1、GINI2、GINI3，3种卫生资源的配置数量分别记为JIGOU、BED、HT。

首先,运用EViews软件对各个变量进行单位根检验。其中，卫生机构的原始序列水平值是在1%的水平下显著，趋向于平稳；而卫生机构床位数与卫生技术人员数及其基尼系数都是一阶差分后的序列平稳，应用Johansen检验对相应的协整关系进行检验。检验结果显示,两两之间均不存在协整关系，因此本文主要探讨卫生机构配置与基尼系数的相关性。将卫生机构及其相对应的基尼系数代入VAR模型进行分析，首先确定了最优滞后阶数为1，因此建立VAR(2)模型并回归，得到以下向量矩阵：

另外，本模型的外生性检验表明，变量的滞后值对被解释变量存在显著的影响，因此模型成立；同时稳定性检验(图2)显示，2个特征根都落在单位圆内，该模型稳定，可以进行脉冲响应分析与方差分析。

1.51.00.50.0-0.5-1.0-1.5-1.5-1.5-1.50.00.51.01.5

图2VAR模型稳定性检验
Figure2Stability test of VAR model

2.2.2 脉冲响应 脉冲响应通过计算一个标准差大小的冲击分别对各个变量的影响来捕捉一个变量的冲击因素对另一个变量的动态影响路径。图3为机构配置的基尼系数对自身以及卫生机构配置受到冲击的反应曲线，从图3上图中不难发现，GINI1对JIGOU的效应时滞为1期，也就是在第1期过后才开始出现反应，并在第2期达到最大，随后有十分微弱的收敛趋势，最终达到稳定的负向影响，趋于-0.035。同理，从图3下图中不难发现，基尼系数受到自身的正向影响也较为显著。

0.0500.0250.000-0.025-0.050-0.075-0.100-0.125123456789100.280.240.200.160.120.080.040.00-0.04-0.08GINI1JIGOU

图3GINI1脉冲响应曲线图
Figure3GINI1 pulse response curve

从图4的JIGOU冲击反应中可见，对于第一期给予GINI1和JIGOU的冲击都立即产生响应。其中，对GINI1的冲击在第2期达到最大，为-0.13，随后减弱并稳定为-0.1。

123456789100.10.0-0.1-0.2-0.3-0.40.250.200.150.100.050.00-0.05-0.10JIGOUGINI1

图4JIGOU脉冲响应曲线图
Figure4JIGOU pulse response curve

2.2.3 方差分解 方差分解是分析预测残差的标准差由不同新息的冲击影响的比例，即内生变量对标准差的贡献比例。从图5可见，GINI1自身的冲击影响最大，从第1期开始有微弱下降趋势，最后稳定于87%；相对应地，JIGOU的影响在1期的滞后以后，逐渐上升达到13%。图6的 JIGOU方差分解图显示，在初期，JIGOU主要受到自身冲击的影响，但从第1期开始就出现显著的下降趋势；从第3期开始，来自GINI1的冲击占据更大的比例，逐渐稳定于72%。

10080604020012345678910GINI1JIGOU

图5GINI1方差分解图
Figure5GINI1 variance decomposition chart

GINI1JIGOU1234567891080706050403020

图6JIGOU方差分解图
Figure6JIGOU variance decomposition chart

2.3 结果分析

2.3.1 基尼系数对于自身的冲击具有显著且稳定的正向响应 对卫生机构及其按人口配置的基尼系数的脉冲响应分析表明，随着卫生机构数量的增加，其基尼系数有稳定的下降趋势，也就是增加卫生机构的投入可以推动机构配置公平性的提高。同时，基尼系数受到自身的正向影响也较为显著。1996年以来，基尼系数整体处于下降趋势，结合对其自身的脉冲反应可知，卫生机构的合理配置可以提高公平性。从方差分解分析中可以发现，卫生机构投入数量的影响存在一期的滞后，且在总的影响中所占比例始终未超过15%。这说明提高资源配置公平性的关键还是在于合理配置资源，提高资源配置的数量在一定程度上也可以改善资源配置的公平性，但是影响较为有限。

2.3.2 基尼系数对卫生机构数量的投入有明显的逆向影响 在卫生机构配置的脉冲反应分析与方差分解分析中可以发现，基尼系数对卫生机构数量的投入有明显的逆向影响，且长期来看要比卫生机构数量自身的影响更大。也就是说，随着卫生资源配置公平性的改善，资源配置总量也会增加。这可能是由于江苏省内部资源配置的不均衡，苏南地区卫生资源较为丰富，苏中地区卫生资源配置较为公平，而苏北地区相对来说资源总量不足，公平性不高[3]。这种情况下，随着整体资源配置公平性的提高，就需要增加苏北地区的资源投入。

2.3.3 总结 综上所述，从卫生机构的配置映射出的江苏省医疗资源的配置公平性与相应资源投入的相关性来看，医疗资源投入量的增加对于改善医疗资源配置公平性存在有限的正面影响，但资源合理配置对于提高公平性的影响力度更大。另一方面，资源配置公平性的提高也会对改善资源投入形成有利支持。

3 讨论

在深入推进医疗卫生体制改革以来，我国卫生资源总量有了大幅度的提升。但随着经济水平的提高，需求侧对优质医疗服务的需求和利用不断增长，以及一直以来对三级医院的迷信，对医疗效果的过高期望，医疗机构或多或少的存在资源无序扩张的现象，最终导致医疗资源配置的“倒金字塔”[5]。与美国逐年下降的入院次数、平均住院日和病床使用率不同，中国门诊服务利用不足，住院服务被过度依赖的现象较为严重[6]。因此如今的医疗资源浪费现象较为严重，一味地加大资源投入并不能有效地解决这一问题。

目前，江苏省卫生资源配置的公平性有很大改善，医疗卫生服务的公平性和可及性得到了极大的保障。有学者提出，卫生资源分配要解决公民、社会、利益相关者之间的关系，以及代际间的道德顾虑，重视一些非常重要的原则如关怀、保护弱势或边缘化人群、团结、社会责任、相互依存、代理、自由、善治、力量平衡等[8]。若想要继续改善江苏省卫生资源配置的公平性，应当首先致力于改善资源配置结构，以按需分配的原则解决各个地区资源分配的结构性失衡问题。苏南地区人口密集、经济发达，医疗资源相对更加充足；苏中地区地理面积与人口规模都比较小，苏北地区经济较为落后，因此卫生资源在进行配置的时候会与苏南地区有所差异。针对这一问题，要充分发挥政府在卫生资源配置上的主导作用，加强政府宏观调控、规划、投入和制度建设，引导医疗资源流向短缺的地区。如鼓励人才流动，对志愿去资源落后地区的卫生人员给予相应的财政补贴，或是鼓励当地培养本地区较缺乏的人才，因地制宜合理分配资源。另外，在大数据信息化的背景下，增加例如远程医疗、在线健康咨询以及医疗教育培训的使用，切实缓解卫生人才紧缺问题。其次，对于非基本医疗项目可以按支付能力进行分配，可以用特需医疗做增量，需要加强供给侧结构性改革，实现资源的盘活利用且优先保障公益性发展[9]。

同时，为了确保公共卫生资源的公平且合理的配置，需要加强相关的制度建设。例如，要求省级财政在省级统筹的基础上，建立对困难地区基本医疗卫生服务经费专项转移支付的法律机制；建立政策制定者的问责制与责任制，规定地方政府将解决辖区内卫生资源分配公平性问题作为基本职责来开展工作[10]。

政府应当根据各个市县实际情况进行医疗卫生投入，对不同资源的配置现状，有针对性地进行调整。如医疗卫生机构虽处于绝对平均状态，但与全国每万人医疗机构数有一定差距[7]，那么就需要适当增加投入，鼓励社会资本办医等。由于在资源投入过程中，受市场利益导向的影响，资源更趋向于流向效益回收快的医院体系的较多，对于卫生防疫这种很难看到显著效果的事业投入较少，公共卫生机构的卫生资源只占很小比重，流向社区医疗服务机构的资源更是微乎其微。这就需要政府在资源投入的过程中进行干预，将有限的资源投入到更需要的地方。