肾透明细胞癌的CT表现

司安创 陈传新(通信作者)

214174无锡市惠山区第二人民医院医学影像科1，江苏无锡

243000马鞍山十七冶医院影像科2，安徽马鞍山

肾透明细胞癌(RCCC)是肾癌中最常见病理类型，约占70%～80%[1-2]，多起源于肾近曲小管上皮细胞。笔者收集、整理经病理证实RCCC 患者16例临床资料，并对其CT表现进行总结、归纳。现报告如下。

资料与方法

2011年1月-2017年11月收集经手术及病理证实RCCC 患者16例的影像资料，其中男10例，女6例，年龄46～80岁，平均62.3 岁；其中上腹部不适1例，腰背疼痛不适3例，腰部疼痛不适且伴肉眼血尿1例，仅为肉眼血尿1例，其余10例无症状为体检时偶然发现。

检查方法：所有患者均行CT 检查，行Ⅲ期动态增强检查，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距为0.984∶1，FOV为40 cm，矩阵512×512。增强对比剂为碘帕醇，剂量为80～100 mL，使用高压注射器经肘静脉注入，注射速度为3.0 mL/s，于注射后25～35 s、80～100 s、2～4 min 分别进行皮髓质期、实质期及排泄期扫描。扫描时嘱患者屏气。

结 果

CT 表现分析：16例患者均为单发，左肾7例，右肾9例；肿块为圆形或类圆形，直径约为2.2～10 cm，平均5.8 cm；其中位于肾脏实质内3例，不同程度凸出肾轮廓之外13例；3例为均匀实性密度，3例大部分为实性、伴少部分坏死囊变区，10例病灶坏死囊变明显；平扫病灶实性部分等低密度12例，低密度2例，等稍高密度2例。14例肿瘤实性部分呈快进快退的强化方式，即明显强化，且强化峰值在皮髓质期，CT 值为90～210 Hu，实质期不同程度密度减低，排泄期病灶密度低于肾实质(图1)。皮髓质期明显强化1例，但峰值在静脉期；坏死囊变明显1例，实性成分皮髓质期轻度强化，实质及排泄期延迟强化。病灶内显示粗大血管3例；病灶内见点状及小片状钙化3例；边界清晰8例，完整包膜2例(见图1B)。16例患者均未见肾静脉及下腔静脉癌栓形成；腹膜后间隙未见淋巴结转移。

术中及病理所见：16例患者均手术切除，其中10例肿块包膜完整。①大体病理所见：肿瘤质软，呈圆形或卵圆形；切面呈金黄色实性，肿块与正常肾组织存在纤维性假包膜；常因出血、坏死、钙化和囊性变而呈多彩状。②镜下示：肿瘤细胞较大，胞质内见含有丰富糖原及数量不等脂类物质沉积；肿瘤细胞呈实性团索状排列，形成实性细胞巢，其间见间质分隔，间质内见特征性的丰富窦状血管。

讨 论

图1 CT表现分析

流行病学特点：RCCC好发于中老年患者，男性多于女性。早期常无症状，可能有轻微发热、乏力等全身症状，临床典型表现为血尿、肾区疼痛和肿块，但三者同时出现概率较小[3]。本研究中6例以血尿或腰腹部不适就诊，其他10例以体检发现或进行腹部其他脏器影像学检查时偶然发现。

CT 影像表现特点：①肿瘤呈圆形、类圆形，多数是位于肾皮质的界限清楚肿块。有时仅见肿块主体位于肾外病例。此特点与肿瘤多起源于肾近曲小管上皮细胞有关，本组13例具有此生长特点。②肿瘤较小时密度常均匀，当瘤体较大时坏死囊变明显，表现为不均匀密度。本研究中，13例瘤体直径＞3 cm，均出现不同程度坏死囊变、出血，具有随瘤体增大，囊变、出血越明显趋势；其中3例伴有钙化，与文献报道相符，提示肿瘤坏死囊变、出血及钙化与肿瘤较大时肿瘤本身血供相对缺乏有关[4]。平扫实性部分以低或等低密度多见，肿瘤细胞内含有脂质是低密度的病理基础之一。③由于肿瘤生长缓慢，对瘤周正常肾组织压迫刺激纤维组织增生，环绕瘤体形成假包膜。CT表现为皮髓质期和实质期环绕瘤周一层低密度环，排泄期及平扫显示不清。文献报道，病灶越小，假包膜的发生率越高[4-5]，反之亦然。本组2例CT 显示包膜，8例皮髓质期及实质期显示肿瘤边界清楚，提示包膜存在，病理切片显示此10例均有包膜，且6例无包膜者瘤体均较大，与文献报道相符。④肿瘤具有快进快出的强化方式[5-9]，皮髓质期强化程度与同样富血供的肾皮质相近，甚至高于肾皮质；实质期由于肿瘤内对比剂的快速消退，相对于肾实质为低密度；排泄期密度更低。此型强化方式可能与肿瘤血供丰富及间质内丰富的窦状血管有关。本研究中，具有此型强化方式的肿瘤皮髓质期CT 值为90～210 Hu，且大部分＞100 Hu，其中3例于此期见粗大肿瘤血管。⑤少数RCCC 表现为皮髓质期强化明显、强化峰值在实质期和皮髓质期轻度强化、实质期与排泄期延迟强化的强化方式，本研究中各有1例。部分晚期患者可伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓形成及邻近腹膜后淋巴结转移[10-12]，本研究组均未发现，可能与样本例数较少或发现较早有关。

RCCC的鉴别诊断：①乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤：血管平滑肌脂肪瘤为肾内最常见良性肿瘤，其典型表现为瘤内含有明确脂肪，易于诊断。而乏脂肪型血管平滑肌脂肪瘤易与透明细胞癌混淆。前者平扫多呈稍高或等密度；具有外向生长的特点，常表现为“劈裂征”，即呈楔形挤入肾实质，此为血管平滑肌脂肪瘤特征性表现；无包膜，也元血管瘤栓形成及腹膜后淋巴结转移等恶性征象。而透明细胞癌多为低密度，也很少发生“劈裂征”。②嗜酸性腺瘤：为肾少见良性肿瘤，明显均匀强化，瘤内中央延迟强化的星芒状瘢痕为其特征性表现。③乳头状细胞癌：为肾脏第二大常见恶性肿瘤，由于肿瘤乏血供，多表现为皮髓质期轻度强化，实质及排泄期延迟强化[13]。④嫌色细胞癌：嫌色细胞癌起源于肾集合管，所以肿瘤多位于皮髓质交界处，皮髓质期中度强化，峰值出现在实质期，排泄期下降，也可表现为渐进性延迟强化。病灶中央可出现大多数情况下无延迟强化的瘢痕[14]。

综上所述，RCCC临床上较常见，日常工作中结合病史，根据肿瘤部位，包膜的有无，强化程度，坏死囊变及出血情况，尤其是快进快出的强化方式多能做出正确诊断。