江泳辨治不明原因胚胎停育经验

杨雅斐，江 泳

(成都中医药大学基础医学院，成都 610075)

胚胎停育是妇产科的一种常见病，指妊娠早期孕胚胎或胎儿因某些原因停止发育，但滞留于宫腔内尚未自然排出的现象[1]，是自然流产的一种特殊情况，属于过期流产的范畴。Pridjian[2](1989)认为，“稽留流产”(又称过期流产)应改为“胚胎停止发育”，目前仍沿用“胚胎停止发育”这一称谓。本病临床可无明显症状，部分患者可有阴道出血、早孕反应减轻等，妇科检查时可觉子宫较孕周小。现代医学B超检测胚胎≥6周无妊娠囊或虽有妊娠囊但变形皱缩，当妊娠囊亦≥4 cm却看不到胚芽，胚胎长度≥1.5 cm却无胎心搏动[3]，为其主要诊断依据。

近年来，胚胎停止发育发病率有不断上升的趋势[4-6]，反复多次发生者甚可致继发性不孕。本病与家庭生育密切相关，故备受人们关注。其病因复杂，与胚胎(染色体异常)、母体(染色体、感染、内分泌、免疫、子宫生殖道等因素)、父方(染色体、精子质量)及环境、药物因素有关[1]，高龄怀孕、多次流产史或不良生活习惯等是诱发本病的危险因素。当然临床仍存在约半数不明原因的胚胎停育[7-9]，即符合胚胎停止发育的诊断标准而无上述明确病因者；且这部分患者中存在相当一部分会再次发生胚胎停育，因发病机制尚不明确，西医缺乏有效的防治措施，中医恰可发挥其独特优势。

江泳教授为全国首届国医大师郭子光教授传承工作室负责人，在临床宗张仲景病证结合模式，结合郭子光教授“人-症-病-证”辨证论治体系，倡导辨病与辨证相结合的思路治疗本病，孕前积极调理，孕后及早安胎保胎，疗效显著，现将其经验总结如下。

1 辨病论治，突出共性，以病为纲

传统医学虽无“胚胎停育”这一病名，但古书中记载的“胎漏”“胎动不安”“胎死不下”“胎萎不长”等都体现了胚胎停育的临床特点。《素问·上古天真论篇》云：“二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《难经·三十六难》认为肾的功能是：“男子以藏精，女子以系胞。[10]”《傅青主女科·种子》载：“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。[11]”《景岳全书·妇人规·胎候》曰：“女之肾脏系于胎，是母之真气，子所赖也。[12]”肾为先天之本主司生殖，本病的发生与其藏精功能直接相关。其中，肾虚又有肾阴虚、肾阳虚、肾气虚及肾精不足之别，江泳认为肾精不足才是其关键。卵子属狭义之肾精，卵子的发育成熟与肾精充盛关系密切，肾精充盛才能够孕育卵子[13]，肾精所化之肾气充足才能使卵子正常排出。胎络系于肾，肾精足、肾气盛则冲脉旺、任脉丰，方能系胞载胎、滋养胎儿。肾精不足，气血乏源，致卵子缺乏物质基础难以发育成熟或胞宫灌注不足、失于荣养、胎儿生长发育迟缓甚至无力运胎、胎死腹中；此外，肾阳的温煦作用对女性孕育胎儿有重要影响。命门火衰，胞宫寒冷，无以温煦胞络冲任，胞宫失养则致胚胎不能着床或着床不稳，故将本病的共性病机总结为肾虚(精亏)宫寒。

针对上述共性病机，治疗以填精暖宫为基本法则，常选用阿胶、鹿角胶、龟胶、鹿茸、紫河车、羊胎粉等血肉有情之品，配合肉苁蓉、熟地、制首乌、桑椹、黄精等植物类补精药及仙灵脾、杭巴戟、杜仲、川断、仙茅、桑寄生、沙苑子、艾叶、菟丝子等暖宫之品组成基础方。具体选药及用量当根据病情轻重、调治阶段考量选择，为降低患者的赖药性，治疗期可交替搭配、灵活运用。

2 分期分型，兼顾个性，随证治之

2.1 分期论治

2.1.1 妊娠前期备孕阶段 女子孕育胎儿离不开卵巢子宫，因而与月经密切相关。现代医学根据女子卵巢和子宫内膜的周期性变化，将其生理周期划分为月经期、卵泡期、排卵期、黄体期，不同时期激素水平亦不同，据此当在不同时期确立相应的治疗原则[14]。本阶段顺应女子生理周期的调治能为创造有利的孕育环境奠定基础，直接关乎后期胎儿形成和正常发育的整个过程。

(1)月经期：此期经血来潮，胞宫泻而不藏，气血下注，经血当顺应其性。考虑到此期女子肝虚血弱、郁而生热这一特点，治以养血疏肝，调畅排出血室，佐以清热。在基础方中常加柴胡、郁金、蒲公英疏肝清热，鸡血藤、丹参、益母草活血调经，北沙参、党参生津补血。

(2)卵泡期：即月经干净后至排卵期前。此期月经刚净，胞宫空虚，血脉不充，精血亏损，因此当增强养血填精之力，酌配滋补肝肾之品，常选加二至丸(女贞子、旱莲草)、山茱萸、枸杞子以助气血养内膜。

(3)排卵期：此期卵子发育成熟后排出。卵子正常排出有赖肝气疏畅调达，气能推动运行，络道流畅不塞，因此除用基础方外，还当配合补肾疏肝、益气通络之品。补肾可仿寿胎丸架构，选加杜仲、续断、覆盆子等；疏肝常选柴胡、白芍、枳壳、香橼、青皮等；益气通络则酌选黄芪、人参、路路通、丝瓜络、台乌药等。如此既能提高卵子质量，又能保持输卵管通畅，维持正常排卵功能，对后期受孕大有裨益。

(4)黄体期：此期为排卵后至下个月经来潮时，精血渐充，血室当盈，冲脉宜通，故当配以温阳补肾、养血调冲之法。温阳补肾常选淫羊藿、沙苑子、桑寄生；养血调冲常选当归、枸杞子等。或采用二仙汤构架以温肾阳、补肾精、泻相火、调冲任，其组成为仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、黄柏、知母。同时注意健脾精、益脾气。

2.1.2 妊娠期保胎阶段 经过一段时间的以上备孕阶段周期调治后，卵泡监测示有优势卵泡建议试孕，妊娠后需严密观测并行保胎治疗。

受孕后，胎儿的生长发育亦有赖于肾精的充养和肾气的固摄。肾气得化基于肾精充盛，还有赖于后天气血的滋养。生化有源，精足血充，胎儿得养，故此期在填精暖宫的同时，还当健脾养血，注意用药平和，“和”以安胎。用药常选杜仲、川续断、桑寄生、羊胎粉、阿胶补肾益精生血，炒白术、白晒参、党参、仙鹤草健脾补气生血，有形之血不能速生，必得无形之气以生之。配以乌梅，一则取“津血同源”之意，合甘草化阴；二则其味酸，孕妇喜食，还可缓解妊娠初期呕吐现象。如此脾肾健旺，生化有源，气血条达，真精胎元得以稳固，具体兼症可酌情加减。同时此期当严密检测血绒毛膜促性腺激素(HCG)和孕酮水平变化，保持其在正常范围。至孕7周B超证实有胎心、胎芽后，密切观察胎儿生长情况及胎盘变化，及时调整用药，预防胎儿生长发育迟缓，原则上保胎用药至12周B超NT检查(胎儿后颈部透明带扫描)达标建卡后停药。期间特嘱畅心情、勿同房、勿食生冷、避免腹泻感冒等。

2.2 分型论治

分型论治指在孕前调治期结合不同患者的个性特点施治，兼顾其伴随症状，临证变通，灵活化裁。以下仅以临床常见证型为例，总之即便证型多样，仍不能脱离肾虚宫寒这一共性病机的指导。

2.2.1 肾精不足型 此型即属疾病病机与证型病机相吻合。患者常有头晕耳鸣、腰膝酸软、健忘恍惚等症状，舌淡嫩苔薄白，脉沉细弱或细缓迟。此型当强化补肾填精之力，可运用血肉有情之品。头晕耳鸣甚者加枸杞子、桑椹；腰酸痛甚者加川断、桑寄生；畏寒剧者加肉桂、仙灵脾、仙茅、附子等。

2.2.2 肝郁气滞型 患者常伴胸胁、少腹胀满疼痛、情志抑郁、乳房胀痛等症状，苔薄白、脉弦治当疏肝理气、养血调肝，酌加柴胡、青皮、路路通等，腹痛甚者加白芍、炙甘草等。

2.2.3 瘀血阻滞型 患者常伴小腹疼痛，或阴道流血，紫黯有块，面色晦暗或有暗斑，舌质紫暗，舌边尖可有瘀点、瘀斑，脉沉涩，此当行气活血化瘀，常选用少腹逐瘀汤加减。腹痛甚者加荔枝核；瘀血重者加土蟞虫、水蛭等。

2.2.4 脾虚湿滞型 患者可自觉胸脘满闷，口出秽气，神疲乏力，便溏，舌淡或胖，苔白腻，脉濡缓，治当健脾除湿，可用平胃散加减。胸脘满闷甚者加栝楼皮、薤白，便溏者加淮山药、砂仁、炒白术等，呕恶者加法半夏、生姜等。

2.2.5 气虚血弱型 患者常伴面色苍白，疲乏眠差，心悸气短，头晕目眩，语声低微，舌淡苔白，脉细无力，此当健脾益气以强肌肉，养血护肝以充血脉。选四物汤加人参加减或圣愈汤加减，健脾以生中气，养肝以调血量。疲乏眠差甚者加酸枣仁、夜交藤、茯神，头晕心悸者加远志、丹参、女贞子等。

3 典型病案

俞某，女，29岁，2018年4月25日初诊：患者孕3产0，曾有1次流产史及2次不明原因胚胎停育史，分别为2015年4月(孕40 d时自然流产)，2015年12月(孕12周时NT检查示胎儿有淋巴水囊瘤)，2017年8月(孕12周时双胎未发育)。2017年10～12月宫内置环已取。不孕抗体、AMH(抗缪勒氏管激素)、甲状腺功能、宫颈分泌物等相关检查均未见异常。男方查精液常规未见异常。近3年来月经量少，经期3～4 d，月经周期尚规律。平素易觉手足冷，现有生育要求，近期备孕中。

刻诊：月经干净后第2天，LMP 4月23日，经量少(第1天相对较多)，经色黯无血块，不伴痛经，白带无明显异常，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉偏细，辨证属肾虚(精亏)宫寒、肾精不足型，治宜填精暖宫。处方：女贞子30 g，旱莲草30 g，白晒参30 g，阿胶30 g (另包烊化)，北沙参30 g，枸杞30 g，艾叶20 g，玄参30 g，党参60 g，淮山药60 g，桑椹30 g，黄精30 g，3剂水煎服，每2 d 1剂。

2018年5月2日二诊：当天B超检查示右卵巢内见最大卵泡2.1 cm，左卵巢内见最大卵泡0.6 cm,内膜0.5 cm。纳眠尚可，二便调，舌正苔薄白，脉偏细和缓。处方：仙灵脾30 g，阿胶20 g(另包烊化)，仙茅30 g，肉苁蓉30 g，枸杞30 g，北沙参30 g，玉竹30 g，黄精30 g，土鳖虫20 g，水蛭20 g，桑椹30 g，白晒参20 g,3剂水煎服,每2 d 1剂。

2018年5月9日三诊：手足冷，余无特殊不适，纳眠便可，舌淡苔薄白，脉偏细和缓。处方：制附片40 g，生姜40g(此二药另包先煎60 min),当归30 g，仙灵脾30 g，威灵仙30 g，白晒参30 g，炙甘草18 g，阿胶20g(另包烊化)、肉苁蓉30 g，北沙参30 g，熟地30 g，玄参30 g，炒白术15 g，黄芩20 g，白芍30 g，鸡内金45 g,3剂水煎服，每2 d 1剂。

2018年5月16日四诊：手足冷明显改善，纳眠可，二便调，舌淡苔薄白，脉偏细和缓。处方：青皮40 g，生地40 g，红曲12 g，天胶20 g，郁金60 g，北沙参30 g，党参60 g，丹参30 g，白晒参20 g，仙茅30 g，益母草20 g，蒲公英20 g，鸡血藤40 g，3剂水煎服,每2 d 1剂。

如此按月经周期调治1个月，患者于5月22日来诊时诉月经未至，查血HCG3846IU/L，此后进入保胎治疗阶段。方药以杜仲20 g，川续断20 g，桑寄生20 g，东阿阿胶15 g(另包烊化)，仙鹤草30 g，炒白术15 g，白晒参15 g，党参20 g，乌梅10 g，炙甘草6 g为主方调治。2018年6月4日腹部彩超示宫内早孕活胎，胎芽可见胎心血流信息。2018年7月1日B超示宫内早孕，孕囊7.4×3.2×6.6 cm，可见胎心胎芽，后一直调治至产前。2019年1月15日剖宫产，喜得一子，母子平安。

按：本例患者“不明原因胚胎胎停”诊断明确，故纯中医治疗紧扣共性病机“肾虚(精亏)宫寒”，以补肾填精暖宫为贯穿始终的治疗总则。患者平素经血量少，易觉手足冷，舌淡苔薄白，脉细缓，此为疾病病机与证型病机相吻合之属。故治疗时适当强化补肾填精之力。一诊为卵泡期，在益精养血的同时加女贞子、旱莲草等补肝肾以养内膜；二诊为排卵期，用桑椹、黄精、枸杞之品补肾填精外，辅以土鳖虫、水蛭以通络畅达，促使卵子排出；三诊为黄体期，此期侧重于温阳补肾、健脾调冲，故选用附片、生姜补益元阳，仙灵脾、白芍、当归等养血调冲，炒白术、茯苓、鸡内金健运脾胃；四诊为月经期，虽月经未至，考虑到用药周期缘故，故按月经期治疗。选郁金、蒲公英调达肝气，北沙参、党参生津补血。进入保胎期后按上文调治填精暖宫，佐以健脾养血。总之，针对本病把握肾虚宫寒共性病机，以补肾填精暖宫为指导大法，结合分期分型，中医优势显著。