席作武教授治疗功能性便秘临证经验

张 宁 杨传广

1.河南省中医院肛肠科，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046

功能性便秘是一种常见的功能性疾病，是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[1]，患者无器质性病变、代谢性疾病、形态结构异常和药物因素等证据。便秘不仅对患者身体带来痛苦，更影响生活质量，甚则会导致心脑血管疾病的发生。席作武教授为河南省名中医，享受国务院特殊津贴专家，从事肛肠临床工作三十余年，对于便秘的诊断与治疗具有独到的观点，笔者有幸跟师学习十余载，现将其诊治思路浅析如下。

1.病因病机

便秘在《黄帝内经》中称为“大便难”，如在《灵枢·五邪第十二》云：“邪在肾，则病骨痛阴痹。阴痹者，按之不得，腹胀腰痛，大便难[2]；”《素问·刺腰痛篇第四十一》云：“大便难，刺足少阴[3]；”《灵枢·四时气第十九》言：“肠中不便，取三里，盛泻之，虚补之”[2]。《内经》从不同方面对便秘进行了论述，从脏腑而言，虽与肺、脾、胃、肝、肾、大肠有关，但主要责之于肾，认为肾开窍于二阴，主司二便；从五运六气而言主要责之少阴阳明。张仲景在《伤寒杂病论》中从阴阳来论治便秘，有火者为阳结，无火者为阴结，提出脾约证，胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数而大便硬。宋代《圣济总录》将本证概括为寒、热、虚、实四个方面。直至明代《万密斋医学全书》才记载“便秘”一词。现代医学认为导致排便障碍的因素主要与年龄、生活习惯、精神心理、神经病变、解剖机构有关[4]。

席作武教授认为本病病机复杂，多为虚实夹杂，因虚致实。《内经》言：“大肠者，传导之官，变化出焉”。大肠虽为传导糟粕的通道，但亦与五脏的功能密切相关。肺为水之上源，主行水，肺气通过其肃降运动，将脾传输致肺的水谷精微下输至其他脏腑，维持其正常功能，肺与大肠相表里，若肺失宣降，则致腑气不通而致便秘，若肺津不足，无以传输至大肠，则致大便干结，排便困难。脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，气血生化不足，大肠失于濡润，无力推动糟粕下行，致使糟粕久居于内，化燥化火，变为实证；再者，胃以通为用，若胃失通降，亦导致大便秘结之症。肝以其疏泄之功调节人体气机，若肝失于疏泄，则气机不畅，气滞于内，导致大肠传导糟粕的能力减弱，致使排便困难。肾脏功能的正常对于二便的排泄至关重要，粪便的排泄依赖于肾气的推动与固摄，若肾气亏虚，则无力推动糟粕运行而致气虚便秘，严重者可致阳虚便秘。总之，便秘病因众多，其病机关键是气虚无力推动，肠道津液不足，腑气不通。

2 治法方药

通过三十年的临床经验总结，席作武教授总结了“宣上通下、增液润肠、行气通便、益气助阳”四法。从中医整体观念出发，标本同治，以健脾行气増液为基本疗法，自拟健脾行气増液通便汤以补气血生化之源，行人体运行之气机，增濡养人体之津液，使气血旺盛，气机畅达，津液充足，则大便自通，组方为：黄芪30 g，白术30 g，党参15 g，炒桃仁10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，生地10 g，玄参10 g,麦冬10 g,木香15 g，姜厚朴15 g，乌药15 g，炒枳实15 g,桔梗15 g，炒火麻仁30 g，炒酸枣仁30 g，炙甘草10 g。方中以黄芪为君，归脾、肺二经，能大补脾肺之气，且能补气生血、生津、行滞通痹。党参健脾益肺，补血生津，以助君药之力。白术健脾益气，《本草通玄》云：“补脾胃之药，更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。”魏龙骧老师提出“白术通大便”的观点[5]，其言“重用白术，运化脾阳，实为治本之图。”通过现代的研究指出白术中含有的挥发油能促进胃肠蠕动[6]。生地黄、玄参、麦冬乃増液汤，可增肠道津液，以助糟粕下行，其中生地黄养阴生津，《本草逢原》云：“用此于清热药中，通其秘结最妙，以其有润燥之功，而无滋润之患也。”玄参滋阴降火，生津润燥；麦冬甘寒，入肺、胃二经，可润肺益胃，清热生津。炒火麻仁、炒桃仁、杏仁、郁李仁、柏子仁，均为质润之“仁”，可润燥滑肠，且杏仁可降肺气而利大肠传导之功；柏子仁除具有润肠通便之效外，尚可养心安神。酸枣仁为养心安神之品，便秘病人日久多心神不宁，焦虑不安，影响睡眠，酌加安神之品以宁心安神，缓解焦虑，促进睡眠。木香、厚朴、乌药、枳实均为理气之品，其中木香调气，可行气调中，疏肝利胆，又善行脾胃及大肠之滞气；厚朴行气，善行胃肠之气滞以消胀除满；乌药顺气，即疏肝气郁滞，又行脾胃气滞；枳实破气，善破气除痞，消积导滞。桔梗为使，可开宣肺气之壅滞而通大便，即宣上通下之法，《本草求真》言：“桔梗系开提肺气之药，可为诸药舟楫，载之上浮，能引苦泄峻下剂，至于至高之分成功，俾清气既得上升，则浊气自克下。”甘草亦为使药，以调和诸药。

本方谨守气血亏虚，津液不足，腑气不通之病机，标本同治，以达健脾行气、増液通便之效。临床上对于体质素虚的可将枳实易为枳壳。若兼见大便干结，面红心烦，为血热肠燥，可加炒决明子30 g，大青叶30 g，大黄6 g并减温补之品;若肝郁气滞较重，见脘腹胀痛，可加延胡索15 g,郁金15 g,柴胡15 g；若兼见形体消瘦，潮热盗汗，腰膝酸软，为肝肾阴血不足，可加女贞子30 g,墨旱莲 30 g；若见口唇黏腻，排便不爽，舌红，苔黄腻，脉滑数，为湿热之象，可加苍术30 g，佩兰15 g，砂仁6 g；若兼见小便清长，面色晄白，四肢不温，腰膝酸冷，为阳气虚衰，可加肉苁蓉30 g，牛膝15 g。席作武教授尤其指出，对于老年便秘患者，虽多真阳不足，气血亏虚，津枯液竭，多为虚症，但亦不能见老就补，亦不可多攻伐之品，仍需辨证论治，并根据体质特点来组方用药，方能取得疗效，缓解病人之痛苦。席作武教授用药精当，对于便秘的治疗不求速度，认为大黄、芦荟、番泻叶之品虽能较快取得疗效，但对人体有伤害，容易造成大肠黑变病。多数学者认为大肠黑变病(MC)发病机制是由于长期服用蒽醌类泻药诱导上皮细胞凋亡，凋亡小体被巨噬细胞吞噬后转化为典型的脂褐色或其他色素，这些含有色素的巨噬细胞不断聚集，最终发展成典型的MC[7]。

3 手术疗法

对于顽固型便秘，尤其是出口梗阻型便秘，当临床保守效果不佳，患者要求手术治疗时，席作武教授会根据患者自身病情设计手术疗法，对于轻中度直肠粘膜脱垂多选用吻合器痔上黏膜环切术(PPH)；对于直肠前突多选用经直肠直肠前突修补术(Block修补术)，此症状女性多见；对于耻骨直肠肌肥厚多选用耻骨直肠肌松解术或耻骨直肠肌挂线术，对于老年人来说，由于肛门括约肌松弛，术后易出现肛门失禁，故需综合评估，不可贸然行手术疗法，以免对患者造成不可逆的伤害。

4 验案举例

杨某某，女，49岁，职员。于2019年3月4日初诊。主诉排便困难2年余，加重1周。既往有抑郁病史，患者大便干结，3日1行，排便困难，伴排便不净感，腹部胀满，嗳气频作，面色少华，心悸，纳眠差，舌淡苔薄白，脉弦细。辨证属肝气郁结，气血亏虚，心神不宁。当疏肝宁心，养血润燥，行气通便。方选五仁汤、増液汤、四磨汤加减。处方：黄芪30 g，白术30 g，党参15 g，炒桃仁10 g，杏仁10 g，郁李仁10 g，柏子仁10 g，生地10 g，玄参10 g,麦冬10 g,木香15 g，姜厚朴15 g，乌药15 g，桔梗15 g，炒火麻仁30 g，炒酸枣仁30 g，锻牡蛎15 g(先煎)，炙甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者保持心情舒畅，增加锻炼，有利于胃肠功能的改善，合理膳食，以清淡为主，忌食辛辣刺激增加粗纤维食物摄入量，可将黑芝麻、杏仁、蜂蜜调服，养成定时大便的习惯。

2019年3月20日二诊：大便2日1次，质软，排便较前通畅，睡眠有所改善，舌淡苔薄白，脉弦细，原方继服14剂。

2019年4月8日三诊：大便1～2日1行，排便通肠，质软，睡眠明显改善，舌淡苔薄白，脉弦细，原方去锻牡蛎，继服14剂。

按：患者年近五旬，阴血不足，则不能养心安神，濡润肠道，导致心悸、失眠、大便干结，排便困难；患者既往抑郁病史，肝气郁结，肝失疏泄，则气机不畅，气滞于内，导致大肠传导糟粕的能力减弱，加重便秘、失眠等症状；治疗以五仁汤加减润肠通便，补益气血；以四磨汤加减行气宽胸散结；以増液汤增水行舟，加酸枣仁、煅牡蛎之品以宁心安神；加桔梗宣上以助通下，乃“提壶揭盖”之法；患者症状缓解明显，疗效颇佳。

5 小结

随着人们生活水平的不断提高，饮食越来越精细化，导致便秘的发病率逐年上升，影响患者的生活质量，但便秘病因病机复杂，且初期多选择西医治疗，虽能取得较好的疗效，但容易形成依赖性，不能从根本上解决患者痛苦，席作武教授善于运用中西医结合疗法从人体整体出发，辨证施治，来调节人体之阴阳平衡，遵循“急着治其标，缓则治其本”的原则，从根本上改善患者便秘症状，提高患者生活质量，增强临床疗效。