针刺联合游戏运动反馈锻炼治疗脑卒中后上肢偏瘫46例临床观察

樊翠荣

河南省内黄县第二人民医院，河南 内黄 456350

脑卒中发病率高，是严重威胁人们健康的临床常见[1]。 在疾病过程中，脑卒中后上肢偏瘫患者易发生肩关节半脱位(GHS)[2]。GHS多在偏瘫后1个月内发生，主要由于脑卒中的早期阶段，由于受影响的肩胛骨的旋转，上肢有不同程度的瘫痪，肩关节稳定性丧失，肩周围肌肉张力减弱(特别是三角肌和冈上肌)，躯干倾斜，上肢被动外展，或多种因素的综合作用，可引起肱骨的相对外展，从而削弱固定肩关节的稳定机制。 肱骨头从关节窝的正常位置最终触发GHS[3]。近年来，随着对脑损伤康复机制研究的不断深入，在运动控制及再学习理论下研发的训练设备逐渐被应用于临床康复治疗，且取得了良好的效果。中医针刺治疗在卒中后GHS的治疗中具有重要作用。本研究在常规康复干预基础上，观察针刺联合游戏运动反馈锻炼治疗卒中后GHS患者疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月至2018年2月我院收治的92例脑卒中和GHS患者作为受试者。纳入标准：①符合脑出血和脑梗死的诊断标准[4]，经MRI或CT确诊;②GHS符合《中国康复医学诊疗规范》(1999 年)[5]的诊断标准，并通过肩部触诊和原位X线片确认;③Brunnstrom运动功能在I～II期，坐位平衡大于 I级，中风患者首次发病;④配合检查，生命体征稳定，无精神障碍史、严重认知障碍、感觉性失语;⑤患者必须知情且同意。 排除标准：①排除上肢，肩部感觉障碍和肩部创伤，脊髓损伤，肩周炎和颈椎病引起的功能障碍;②改变其他疾病的治疗方案;③治疗过程因中风加重而停止治疗的人。采用随机数表法将患者分为对照组和研究组，每组46例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法 对照组接受常规康复干预，包括①肢体放置：包括患者在床、轮椅和椅子上的正确位置;②肩关节的被动运动：受影响肩关节的全方位被动关节活动;③被动牵张训练(抑制痉挛的)：患者的肩胛骨需要充分活动，并在此基础上，对患者进行被动，慢速和长期训练，帮助患者拉动上肢，主要是为了使上肢能够屈肌锻炼;④手动按摩：由远到近按摩患者上肢。康复训练每天 1 次，每周 6 次，10 次为 1 疗程，共治疗 3疗程。 研究组：在对照组基础上加用针刺治疗和游戏运动反馈锻炼。①针刺治疗取患肢“下极泉”， 合谷、肩髃、内关、曲池、手三里、臑俞、水沟；操作：患者取仰卧位，上肢伸直，医生左手握住患者手腕部，局部常规消毒后，针刺“下极泉” 穴(毫针型号：0.30 mm×40 mm、厂家：苏州医疗用品厂有限公司、批号：苏械注准20162270970)25～30 mm，行提插捻转泻法，不留针。再进针内关、曲池、手三里、合谷、肩髃、水沟(0.30 mm×40 mm 的毫针)(平补平泻法)，并用低频电子脉冲治疗仪(型号：G6805-2A、厂家：上海华谊医用仪器有限公司)对刺针通电，留针 30min。每日针刺1次，连续治疗2周。②游戏运动反馈锻炼。上肢开链评估和培训系统(型号：PABLO、产地：奥地利)进行游戏运动反馈锻炼，患者前臂伸直，肩关节保持前屈45°，由治疗师按患者实际功能情况选择适合的训练方案，可选择“打飞机”、“接苹果”等游戏;当患者伸出手去击落“空中飞过的飞机”或接游戏中“树上落下的苹果”时，系统将上肢或手指运动信息反馈给控制中心，实时模拟调整扣动“扳机”或移动接苹果的“盘子”的时机，训练难度逐渐提高，训练结束后系统会实时评分;每次持续20 min，每日训练2次，连续训练2周。

1.3 观察指标 ①参考中国康复中心制定的GHS疗效标准[6]。 在肩膀下，没有触的凹陷处，症状和体征消失。 X线片显示患侧AHI<14 mm是有效标准; 肩峰下凹陷减轻，症状和体征减轻，X片显示患侧AHI值下降，但仍>14 mm。 作为有效标准; 症状和体征及肩峰下凹陷没有改善，X线片显示患侧的AHI值没有下降，这是一个无效的标准。②治疗前后进行Fugl-Meyer运动功能量表[7](Fugl-Meyer assessment，FMA)评分，上肢从屈肌和伸肌反射，屈肌和伸肌一起移动，分离运动，反射正常，手腕稳定，手的运动及其协调和速度评估，总分为66分，下肢从反射活动，屈伸肌共同运动，分离运动，正常反射，协调与速度测评，总分为34分，上下肢总分100分。③治疗前后，采用改良后的Barthel指数[7](英文名称modify Barthel index，简称MBI)来评价患者日常生活活动能力。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 研究组和对照组总有效率分别为97.83%和84.78%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组FMA评分比较 治疗后，两组FMA评分均优于治疗前，治疗后研究组FMA评分明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

2.3 两组日常生活能力比较 治疗后，两组MBI指数均优于治疗前，治疗后研究组MBI指数明显优于对照组(P<0.05)。见表4。

表2 两组临床疗效比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

组别例数治疗前治疗后对照组466.5±2.525.1±8.6*研究组465.6±2.336.2±10.6*#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

组别例数治疗前治疗后对照组4663.1±12.580.2±7.9*研究组4662.5±11.389.6±6.3*#

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05。

3 讨论

中风患者得病后身体的肌张力大幅度下降使得患者的运动能力以及关节部位的活动范围也急速下降，并且研究发现随着患者运动能力的下降患者的GHS发病率也会提高[8]。这使得康复训练成为中风患者治疗过程中不可或缺的一部分。

中医学认为，全身的气血运作主要是依靠经络来完成的，经络与内脏相连，并与身体的上下部分和身体内外形成交流线路。 由于气虚，脉络膜阻塞，血瘀等原因成为脑卒中患者患病的原因，进而出现偏瘫等症状[10]。有研究[11]认为，针刺可以引出偏瘫患者的肌力，所以本次实验对中风患者的治疗结合了针刺来探究针刺对于中风患者的影响。还有一种普遍认同可以提高偏瘫患者的肌力的方法就是锻炼。因此，针灸部位的选择和施行针灸的严谨操作对脑卒中和GHS患者上肢功能的恢复非常重要本研究中选取“下极泉”为针刺穴位，刺激该“下极泉”穴位具有通经活络、调神导气、舒筋利节之功效，针刺此穴可治疗手臂挛急、痿软不用等作用。同时，本次研究配合相关穴位进行按摩或者针灸刺激有助于舒利手部关节；水沟穴属督脉入脑内，有注导神气、醒脑开窍之神效[12]。有研究[13]显示，针刺“下极泉” 穴有助于提高中风后上肢运动功能障碍的治疗效果，与本研究结果一致。

有研究[14]表明，人体的大脑具有高度的重组能力和可塑性，运动反馈训练不但可以增加感觉信息的输入，而且可以改善关节运动功能。PABLO上肢开链评估与训练系统是由可视智能显示终端和类似人体上肢和手的减重机械手臂构成，可提供多种趣味性的视听觉反馈的作业活动训练，同时可实时采集上肢和手的主动运动数据，使患者上肢在减重状态下进行人机配合训练[15]。PABLO上肢开放链评估和训练系统使具有很强的趣味性和针对性的可以帮助患者进行上肢和手部的主动功能训练并且帮助患者有更好的协调性[16]。

上肢功能的恢复情况 根据研究数据可以得出结论：研究组的上肢功能恢复情况优于对照组的上肢功能恢复情况。这可能是由于运动反馈运动康复系统可以帮助中风患者在减重的情况下同时进行上肢功能锻炼，可以减少重力因素对训练的影响以及肩关节运动的活动肌肉的肌肉和身体要求，这样患者的上肢可以重新并且反复地学习，也可以吸引患者的注意力，使患者积极乐观地面对病情，并增加患者对医嘱的治疗方法的依从性。 同时，针刺治疗具有通过活络静脉，调神导气， 舒筋利节的功效，帮助恢复上肢功能的作用。

综上所述，在常规康复训练的基础上，运动反馈锻炼和联合针刺治疗，有助于提高脑卒中偏瘫患者上肢运动范围，且日常生活活动能力疗效较好。