茯苓通阳内涵及临床运用探析❋

李梦真，王雁娜，李锦云，杨杰聪，罗杰莲，郭建文,3△

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405； 2. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；3. 广州中医药大学第二附属医院，广州 510405)

通阳法是针对阳气不通的病理状态，使阳气通达、气机通畅的一种治疗原则。通阳法由来已久，理论源泉丰富，涉及的范围相当广泛，无论是伤寒学派还是温病学派在治疗过程中都注意到宣通阳气的重要性。临床上阳气不通的病因病机可以大致归纳为两个方面，一是病理产物郁阻导致阳气运行的道路不通，如常见的水湿、痰饮等；二是阳气不足无力通阳。通过整理、挖掘历代古籍文献，发现古人应用通阳法时常常使用或配伍茯苓。鉴于现代火神派偏用大剂量辛温燥烈之品，结合《温热论》“通阳不在温，而在利小便”理论，本文将历代医家使用茯苓通阳的经验进行梳理，归纳茯苓通阳法的具体临床运用，进一步探讨茯苓在通阳法中的重要作用，为临床运用通阳法提供参考。

1 理论考源

“通阳”一词首见于华佗的《中藏经》[1]，文中记载“灸则起阴通阳”，注意到运用外力之温热助阳消凝的作用。然而若追溯至《黄帝内经》时代，虽无“通阳”一词，但却有多处与通阳相关的理论记载。《素问·生气通天论篇》言：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，即人体阳气宣通使人长寿。针对阳气不通的情况，《素问·阴阳应象大论篇》记载：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，即利用针刺的方式沟通阳气，同时提出“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴，咸味涌泄为阴，淡味渗泄为阳”，认为辛散和淡渗的药物在药性上属阳。这段时间虽并未出现茯苓直接用于通阳法的记载，但为后世利用淡渗之品通阳提供了理论指导。东汉·张仲景《伤寒杂病论》一书，多处记载了茯苓通阳相关的经典方剂，使茯苓通阳理论具体化和进一步发挥。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》论述胸痹心痛病的病机是“阳微阴弦”，即胸中阳气因虚或被遏发为心痛。其中“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之”，便是使用茯苓通阳，佐杏仁开宣肺气，甘草补气。《伤寒论》记载的苓桂术甘汤、茯苓四逆汤等皆尊崇通阳理论，尤其是在回阳救逆的四逆汤基础上使用茯苓，是茯苓通阳法的直接体现。

金元时期，茯苓在通阳法中的应用进一步扩展，如在地黄饮子中运用茯苓就有通阳之妙用，开茯苓柔剂通阳之先河。《圣济总录》记载：“肾气虚厥，语声不出，足废不用，地黄饮方”[2]，用以治疗肾虚喑痱之病。该病本属肾脏不足，肾阴亏损，阴不系阳，发为肾气虚厥，痰浊阻闭喉窍，方中运用温补肾阴肾阳之药，以阳济阴，补阴和阳，同时配伍茯苓淡渗通阳。金元四大家之一的刘完素认为，茯苓有“淡以渗之”“淡能利窍”之功。医家李东垣临床也喜使用茯苓通阳，其认为茯苓顺应自然之气[3]，茯苓的淡渗下泄尤与秋降冬藏之气相应。同时李东垣也指出，使用茯苓通阳时剂量不宜过大，防淡渗之茯苓导致脾不升阳终致“重竭其阳”，为临床使用茯苓通阳提供了宝贵的经验。

明清时期，茯苓通阳法发展到鼎盛时期，其中张景岳的暖肝煎是茯苓通阳法的代表方剂。《景岳全书》记载： “实邪而寒胜者，宜暖肝煎主之”[4]，临床用于肝肾不足、寒凝肝脉证。方中除用小茴香、肉桂等辛热散寒，当归、枸杞子等补益肝肾之品外，更加一味茯苓以增全方通阳之功，以消寒凝。清代名医叶天士临床尤擅长使用通阳法，对茯苓通阳的运用也提出新的见解：“阳气不到之处，即浊阴凝聚之所”[5]，阳气不通则水湿、痰饮聚集，而生胀满痞肿等不适。叶天士扩展了临床茯苓通阳法的使用范围，《临证指南医案》中茯苓的使用十分广泛，如上焦肺卫胸阳失宣之咳喘、胸痹；中焦脾胃阳气痞塞之胀痞、呕吐；下焦肾阳失运之遗尿、淋浊、腰痛等都可辨证使用。治疗方面突出宣通阳气，阳气畅通则三焦运化敷布正常，水湿痰饮得以分消走泄。

2 内涵及机制

茯苓通阳理论的不断发展得益于各代医家对茯苓功效认知的不断丰富。茯苓是临床常用的利水渗湿药，味甘淡、性平[6]。先秦两汉时期对茯苓的认识主要以祛痰饮、利小便为基础[7]。《神农本草经》记载，茯苓可治疗“胸胁逆气，忧恚，惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便”[8]，其中诸症主要考虑与水饮停聚有关，小便利则三焦湿邪得以从小便而去，诸症得愈。宋金元时期的医家重视茯苓的补益作用，《本草衍义》记载茯苓“行水之功多，益心脾不可阙也”[9]。《嘉祐本草》记载茯苓有暖腰膝之功。明清时期，医家对茯苓的认识进一步深入，《本草纲目》提出：“茯苓气味淡而渗，其性上行，生津液，开腠理，滋水源而下降，利小便，故张洁谷谓其属阳，浮而升，言其性也；东垣谓其为阳中之阴，降而下，言其功也。[10]”茯苓为阳中之阴药，与阳药配伍使用则可引阳入阴，加强通阳疗效。

浅析茯苓通阳的机制内涵不外乎有以下几个方面。首先茯苓作为利水渗湿的代表药物，功擅化痰饮，通利小便，针对水湿痰饮导致阳气不通的情况，导其从小便而行之，使邪有去路。特别是针对湿郁日久化热的情况，“湿去则热孤”，中医名家蒲辅周[11]解释了茯苓等甘淡之品在湿热病中的独特优势：“通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以将之概括为淡以通阳四个字。”痰饮、水湿同出一源，而痰饮与水湿比较具有黏稠、流动性差的特点，更易留滞经脉，导致阳气运行的道路不通。明·缪希雍在《本草经疏》中记载茯苓治疗“小便不利，水肿胀满，痰饮咳逆”[12]，与其他淡渗祛湿的药物如薏苡仁、泽泻等比较，茯苓既可祛水湿又可化痰饮，因此在通阳方面具有独特的优势。其次，茯苓性味甘淡, “淡渗之药，俱皆上行而后下降，非直下行也”[10]，《本草经疏》认为茯苓为阳中阴药，表明茯苓性浮而升、功降而下的特点，尤善开阳气之郁结，而且与辛热之剂配伍使用，可以引阳入阴，一升一降使邪去郁除，如临床常使用的苓桂剂之配伍。三是茯苓具有补益作用。《本草备要》中记载茯苓益脾助阳，脾健则气血生化有源，可以助阳通阳。此外《本草纲目》指出，茯苓可以治疗心虚梦泄、漏精白浊、浊遗带下、下虚消渴，有补肾阳之功效。茯苓温中有通，脾肾之阳升则助人体之气机运行，以达通阳泄浊之效。与肉苁蓉、巴戟天柔润之品合用既增补益之功，又可借茯苓通利之性，达到补中有行、补而不滞的效果。

3 临床运用

茯苓广泛应用于通阳法的各个方面，无论是直接运用茯苓甘淡之性利水通阳，还是与其他功效的药物配伍使用，茯苓在通阳法中都具有独特的优势，其临床应用主要有以下几个方面。

3.1 淡渗通阳

淡渗通阳是湿病通阳的主要方法，最早应用可追溯到《伤寒杂病论》时期，张仲景治疗湿病提出发汗、宣肺、利小便三法，临床常使用茯苓通阳利水。针对水湿停聚伴有小便不利者，提出“利其小便则愈”。叶天士临床擅长使用通阳法，进一步提出“通阳不在温，而在利小便”，引水湿自小便而去，则阳气道路得通，气化复常。茯苓甘淡利湿，无论湿邪在上、在中、在下均可辨证使用。湿邪上蒙清窍或胸闷作咳，辅以杏仁、薏苡仁、桂枝等湿祛则宣肺通窍；湿邪在中致脾阳中焦运化不足而生痞满肿胀，酌加草果、厚朴、砂仁等顺气泄浊，使湿祛气调；下焦肾阳亏虚、湿气内停常使用五苓散肾气丸合方，共奏温阳利水之功。

3.2 辛热通阳

《临证指南医案》记载：“非半夏之辛，茯苓之淡，非通剂也。[13]”辛热通阳是通阳法的常用方法之一。辛可通痹散结，热可祛除寒凝。如干姜辛热，尤善暖脾通阳；附子味辛大热，善通三焦之阳；薤白通阳散结，行气导滞，善治胸痹心痛。古代医案中使用辛热通阳法时常常配伍甘淡之茯苓，代表方如苓桂剂，通治一身上下，三焦之阳郁不通。茯苓味淡，浮而升又性降利水，是阳中之阴药；桂枝辛温属阳，茯苓阳中阴药，引阳入阴，两者相配则水湿痰饮易去，阳气得通。

3.3 柔剂通阳

柔剂通阳是通阳法的另一大法则，其中也常有茯苓的一席之地。肾为水火之脏，为人体先天之本，治疗应阴中求阳、阳中求阴，不堪大通大补。叶天士提出“阴药呆钝，桂附劫液，通阳柔剂为宜”[13]，治疗阴阳俱损的中风、痿证常使用柔济温润之品以阴阳双补，微通其阳[14]。如肉苁蓉补肾阳、益精血，巴戟天温肾暖阳，小茴香柔润奇经，此时常常配伍茯苓达到补而不峻、滑而不泄的效果，避免大通大补之虞。

4 典型病案

选自《临证指南医案》[13]：林，(五二)中年清阳日薄，忽然脘中痞闷，乃清阳不自转旋，酒肉湿浊之气，得以凝聚矣。过饮溏泻，湿伤脾胃，胃阳微。仲景法，以轻剂宣通其阳。若投破气开降，最伤阳气，有格拒之害。苓桂术甘汤。

按语：本案为中阳不足，加之饮食不节而生饮停心下之痰饮病，治宜化痰逐饮、宣通阳气，选用苓桂剂之配伍。方中桂枝辛温化气，茯苓性浮而功降、消痰化凝、祛除痰饮之阻滞，正如叶天士所云：有“轻剂宣通其阳”的效果，茯苓又可引阳入阴，加强桂枝辛温通阳之疗效，两者合用则通阳之力显著，湿浊痰凝得消，气机运行通畅。配合白术健脾益气，燥湿利水，甘草补气益脾，全方共奏通阳化饮、健脾祛湿之功。

伴随着通阳法的不断完善，茯苓通阳的临床应用范围不断扩大。千百年来的临床实践证明，茯苓通阳确有其效，进一步研究和发展茯苓通阳理论，运用现代科技进一步开展茯苓有效成分的研究，对于提高临床疗效具有重要意义。