深刺八髎穴为主治疗产后宫腔残留1例

高明远,曹铁民,孙洁静,李玉堂

(1.南京中医药大学,南京210023;2.江苏省第二中医院/南京中医药大学第二附属医院,南京210017;3.江苏省第二中医院李玉堂名老中医工作室,南京210017)

产后宫腔残留指产妇分娩后胎盘、胎膜等组织残留在宫腔内,子宫收缩不良引起产后阴道出血及盆腔感染等,可通过B超及宫腔镜对其进行诊断[1]。目前,西医治疗产后宫腔残留主要方法为清宫术,但损伤子宫内膜,尤其是妊娠组织与宫壁粘连时,清宫剥离更加困难,可能会导致宫腔感染、继发性贫血及月经不调等并发症[2]。因此帮助产后宫腔残留患者恢复健康,减少各种并发症,成为临床的研究热点。针灸治疗各种疾病,疗效显著,安全可靠,得到了国内外广泛的认可。现将笔者应用深刺八髎穴为主治疗产后宫腔残留1例介绍如下。

患者,女,28岁,2018年4月24日初诊。主诉：产后恶露不止1个月余。2018年3月20日患者于江苏省妇幼保健院自然分娩一名女婴,产时出血1 390 m L,行“子宫动脉栓塞”治疗,治疗后出血明显减少,后血性恶露持续不止,遂至南京中医药大学第二附属医院妇科就诊。孕产史：1-0-0-1。既往体健,无宫腔操作及盆腔炎性病史。患者拒绝采用清宫术治疗,运用缩宫素静脉滴注及肌内注射促进子宫收缩,头孢美唑静脉滴注预防感染,产妇康颗粒口服祛瘀生新,生化汤加减口服温经活血,中药热奄包外敷温经活血化瘀,效果不满意,遂采用针灸治疗。刻下症：产后血性恶露至今未净,量少,色暗红,点滴而下,无臭气,乏力,时觉腰酸腹痛,无发热,停哺乳,纳可,夜寐安,二便尚调;查体：宫体前位,增大如孕2个月,轻压痛,舌质暗,苔薄白,脉沉细。2018年4月10日B超结果显示：子宫大小99 mm×72 mm×56 mm,宫腔线分离,宫腔中下段不均质低回声团,附件未见异常。西医诊断：宫腔残留。中医诊断：产后恶露不绝(气虚血瘀证)。治法：益气固冲,化瘀止血。给予针刺治疗。①俯卧位：取穴次髎、中髎、下髎。选用0.30 mm×75 mm华佗牌毫针,局部消毒后,次髎50°角斜刺,中髎70°角斜刺,下髎直刺,针体完全进入骶后孔,采用提插捻转法,平补平泻,以患者有放电、酸胀感,并向小腹部传导为度,10 min行针1次,留针30 min,同时腰骶部予红外线照射。②仰卧位：取穴气海、关元、三阴交、足三里、血海。选用0.30 mm×40 mm佳健医疗牌毫针(无锡佳健医疗器械股份有限公司),局部消毒后,常规针刺,进针后采用提插捻转法,平补平泻,10 min行针1次,留针30 min。每日1次,5次为1个疗程,连续治疗2个疗程。患者住院期间,每日采用针刺治疗,且未用其他干预措施。治疗1次后,患者诉即排出一块瘀血,当日晚上又排出许多瘀血块,腰酸腹痛好转。治疗2次后,患者恶露量变多,夹有许多小血块,腰酸腹痛明显减轻。治疗4次后,恶露减少,腰酸腹痛不显。治疗2个疗程后,患者无腹痛,无阴道出血,纳食可,二便调。复查B超显示：宫腔内中等回声厚约0.5 cm,伴宫腔少量积液。治疗期间患者无明显其他不适。随访1个月,病情未复发。

按语：正常情况下,胎儿娩出后30 min内胎盘可自然娩出,然而随着无痛人流术、置环术、宫腔镜等的应用,使子宫内膜损伤,产后胎盘粘连甚至胎盘植入的概率也逐渐上升,尤其是胎盘粘连导致胎盘娩出时间延长,进而使阴道出血量增加,以致手取胎盘率增大,再加上子宫极度后倾后屈、内膜炎症等因素,胎盘胎膜残留的发生率呈上升趋势[3]。产后残留物积聚宫腔内,影响子宫收缩,使阴道出血量增多,导致恶露时间延长,甚至出现感染、贫血、腹痛等症状。西医治疗该病首选清宫术,但清宫术对产妇有极大风险,可能造成子宫穿孔、子宫内膜炎等。另外还有缩宫、止血、抗感染等方法,但临床治疗整体效果欠佳,且治疗期间影响哺乳[4]。

中医将产后宫腔残留归于“胞衣不下”“产后恶露不绝”等范畴。历代医籍对“产后恶露不绝”病因病机说法不一。《诸病源候论》曰：“凡妊娠当风取凉,则胞络有冷……或新产而取风凉,皆令风冷搏于血,致使血不宣消,蓄积在内,则有时血露淋漓下不尽。”认为本病病因病机为外感风寒,精血互搏,血液瘀结胞宫,则恶露不绝。《万氏妇人科·卷之三》载：“产后冲任损伤,气血虚惫,旧血未尽,新血不敛,相并而下,日久不止。”《医宗金鉴》言：“恶露不绝伤任冲,不固时时淋漓行,或因虚损血不摄,或因瘀血腹中停。”皆认为本病的病因多为虚或瘀,病机为冲任受损,气血运行失常,治疗或补虚固冲任,或化瘀调气血。

《标幽赋》言：“拯救之法,妙用者针。”针灸作为传统中医治疗方法,可疏通经络,调整阴阳,扶正祛邪。《灵枢·九针十二原》曰：“刺之要,气至而有效,效之信,若风之吹云,明乎若见苍天,刺之道毕矣。”可见针灸要达到治疗作用,患者需有得气感。如本案针刺八髎穴时患者有放电、酸胀感,并向小腹部传导。本案患者生产时出血过多,气随血脱,中气虚陷,冲任不固;气行则血行,气虚则血行瘀滞,血不归经,冲任受损,则恶露不绝。故本案当为本虚标实,治疗当标本兼顾,予益气固冲、化瘀止血之法。方中次髎、中髎、下髎位于骶后区,属足太阳膀胱经,具有补肾强腰、活血通经、调理冲任的作用。八髎穴治疗妇科相关疾病历代医家多有记载,《针灸大成》载“八髎总治腰痛,兼治肠、胱,疝气、淋浊、带下、月经病,二便不利等局部之病”;《金针梅花诗抄》载八髎“主治功用举凡下焦前后阴、大小肠及腰腿诸症,几无不包罗”;《经穴主治症》曰八髎“治男女生殖疾患,腰痛、泌尿器疾患有效”。从解剖学分析,次髎、中髎、下髎深部的第2、3、4骶神经的分支组成盆丛,其分支子宫阴道丛发出的神经分布于子宫、输卵管及阴道,子宫的传入、传出神经经此传入大脑皮层,故刺激次髎、中髎、下髎可直接刺激浅部和深层的神经纤维,通过对神经的刺激作用调节子宫功能[5-6],这也是本案只选用次髎、中髎、下髎的原因。气海、关元属任脉,皆为补虚要穴,二穴相配,可益气助阳,固冲止血;三阴交、足三里分别属足太阴脾经与足阳明胃经,脾胃为气血生化之源,二穴相配,能调理脾胃,补中益气;血海属足太阴脾经,为治血证要穴,可活血化瘀,引血归经;留针时予以红外线照射,以温经活血化瘀,助针刺之效。诸穴相配,消补并举,使补虚而不留滞,祛邪而不伤正,共达益气固冲、化瘀止血之效。该患者治疗1次即排出许多血块,可见针刺疗效迅速。

回顾本案例的治疗过程,虽然疗效显著,但仅是作为个案,临床仍需要在保证安全可靠的前提下,进行更大样本的随机双盲研究,以便日后进一步推广。