推拿治疗拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的新思考

谭燚飞

拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎又称为“弹响指”“扳机指”，是骨科临床常见病与多发病，临床表现特征主要为拇指屈伸活动中出现疼痛、弹响，手指屈伸活动功能障碍，病程长者出现大鱼际失用性萎缩的情况。在临床治疗中，从最初的药物口服及外用、针灸、物理治疗、局部封闭，到近年针刀的兴起，手法治疗在本病治疗过程中的应用渐少[1～5]。经过作者对局部解剖与运动生物力学的分析，以及对本病发病原因及病理机制深入反思，在传统中医骨伤“骨错缝、筋出槽”理论的指导下，证实通过正骨复位掌骨位置可以高效、安全地治疗本病，现报告如下。

1.拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎产生的原因再思考

屈指肌腱狭窄性腱鞘炎是发生在屈指肌腱纤维鞘管内的炎性病变，目前主流观点认为发病原因是手指频繁屈伸，肌腱和腱鞘产生摩擦，以致局部过度劳累产生损伤而发病，拇指发病最常见，其余手指亦可发病。在传统的病因认识中，手指频繁屈伸使肌腱与腱鞘产生摩擦被当作本病发病的根本原因。然而，这样的认识一方面阻碍了手法在本病治疗中的发挥，另一方面也存在与临床实际不相符的情况，主要表现在：①临床所见，很多患者在出现症状后，即使完全制动休息，杜绝肌腱与腱鞘的摩擦，局部的疼痛仍然持续较长时间。在疼痛症状减轻后，负重功能仍然受到极大限制，并且复发率很高。②无论是各种形式小针刀或者手术切开治疗，腱鞘炎复发的概率都较高。尤其是手术切开治疗后，按照传统理解，如果肌腱与腱鞘没有产生摩擦，那么本病不应该存在复发的可能。这当然可以用手术后局部粘连来解释，但是也不能排除现有的认知存在误区，忽略了“共现”与“因果”的分别。③无论采用何种治疗方法，很多患者在疼痛明显缓解、屈伸功能恢复后，仍然存在大鱼际处的酸胀、晨起僵硬不适，以及第一掌骨基底部压痛明显的情况。这是促使作者对本病发病原因与机制重新思考的最重要原因。

要对本病系统地反思，需要重新回到局部解剖以及局部运动生物力学的角度来探讨，即所谓肌腱与腱鞘的摩擦到底是导致本病发病的根本原因，还是在本病发病过程中的一个具体表现？

2 .“骨错缝、筋出槽”视域下拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎生物力学机制探讨

“骨错缝、筋出槽”是中医骨伤科的一个重要概念，作为传统中医特有的病因病机诊断代表，近年来逐渐得到业内认可。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中有云：“若肿痛已除，伤痕已愈，……又或有骨节间微有错落不合缝者，是伤虽平，而气血之流行未畅，不宜接、整、端、提等法，唯一推拿以通经络气血也。”“骨错缝、筋出槽”可发生于全身任何关节部位[6]。与以局部病理变化认知的现代医学不同，“骨错缝、筋出槽”从一开始就有深刻的中医整体思维烙印，立足于整体以及联系中去看待每一个病理变化。

对于拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎，现代医学关注点放在局部的炎症上。认为在人们从事手部劳动过程中，长时间反复从事抓握对掌的负重动作，拇长屈肌肌腱反复屈伸以至于常常在A1拇指滑车部位形成异常接触摩擦，出现局部肌腱的无菌性炎症[7]，进而导致腱鞘局部炎性渗出，临床表现为掌指关节部位甚至整个手指的肿胀、疼痛以及活动障碍。

然而，如果回归整体视野去分析局部运动生物力学，我们可以发现当手持续抓握物体时，拇指呈屈曲对掌姿势，拇对掌肌、拇短屈肌、拇长屈肌共同形成以大多角骨为支点的拉力，使第一掌骨旋前，第一掌骨基底部向大多角骨背侧轻微移位保持进一步稳定，此时拇指腕掌关节囊受力增加，局部张力增高。长时间劳累或短时间内超负荷工作，都可以使小关节周围韧带、关节囊松弛，关节失稳，失去正常的关节对位结构，掌侧肌肉逐渐紧张，逐渐劳损，局部移位得不到及时恢复。局部移位导致的“骨错缝”进一步引起屈指肌腱正常力线异常改变，局部“筋肉”应力增加(筋出槽)，肌腱与腱鞘摩擦增大产生炎症。也就是说，关节错位(骨错缝)是导致局部“筋肉”应力异常(筋出槽)出现的先决条件，纠正错位(骨错缝)，恢复正常结构关系，肌腱能够正常在腱鞘内滑动，局部“筋肉”应力恢复到正常水平，炎症也自然被吸收修复。

3.典型病例

3.1 病例1 患者陈某某，女性，62岁，2019年12月7日就诊，主诉：右手拇指疼痛，屈伸活动受限1月余。患者诉1月前搬举重物后出现右手拇指疼痛，活动受限，经休息后无明显缓解，后以扶他林乳膏外用、手法以及针灸治疗，疼痛略有缓解。现疼痛仍较剧烈，活动受限，晨起局部僵硬疼痛加剧，无明显弹响。查体：右拇指掌指关节处压痛明显，局部肿胀，无明显皮温、皮色变化，第一掌骨掌侧基底部压痛剧烈。经对比可知第一掌骨近端向背侧偏移。诊断：拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(第一掌骨骨错缝)。治疗采用拇指牵引旋转复位法。术者一手握患者拇指在外展位牵引，另一拇指置于第一掌骨基底部，由背侧向掌侧推压，恢复大多角骨关节面的正常位置关系。 经1次治疗后，症状明显缓解，嘱患者注意休息，禁止局部加压负重工作，4周后随访，患者疼痛基本消失，活动如常。

按：患者因外力损伤导致腱鞘炎的发生，从“骨错缝、筋出槽”的观点看来，腱鞘发生炎症只是整个病理过程中的一个表象，其核心仍为掌骨偏移的“骨错缝”导致“筋出槽”，局部“筋”受到过大的压力，治疗结果也有力地证实了这一点。在复位后，疼痛即刻明显减轻，此后病情逐渐减轻，治疗完次日晨僵即明显缓解。此外，本患者病程并不算太长，疼痛较剧烈，局部无弹响，表明现阶段仍以“骨错缝”压力下的炎症为主，局部禁止按摩手法，以防加剧局部炎症，加重病情。

3.2 病例2 患者周某某，女性，55岁，2019年11月12日就诊。主诉：左手拇指疼痛伴屈伸活动受限2年。患者自诉2年前包饺子后出现左手拇指掌指关节肿痛，经休息后疼痛有所减轻，但始终无法“养好”，后经外用膏药、针灸、口服止痛药等治疗，日间疼痛减轻，但晨起晨僵及疼痛仍明显，逐渐出现关节活动受限伴屈伸活动时弹响。查体：左手拇指掌侧横纹处压痛，并可及一直径约2mm痛性结节，在第一掌骨掌侧基底部也可触及明显压痛。两手对比，可发现第一掌骨近端向背侧偏移。诊断：拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎(第一掌骨骨错缝)。治疗在对前臂相关肌肉软组织进行放松的基础上，施行前述正骨复位手法，后对痛点进行轻刺激以促进炎症吸收。经治疗1次，患者疼痛减轻，弹响无明显变化。仍嘱患者注意休息，禁止局部加压负重工作。3天后患者症状略有加重，仍施行前述手法治疗。此后每周2次治疗，4周后患者疼痛基本消失，拇指仍时有弹响，但较前明显减轻。3个月后随访，患者局部疼痛不明显，晨起僵硬基本消失，痛性结节明显减小，手部劳累或负重后仍偶有弹响，但比较轻微。

按：患者病程日久，局部疼痛减轻，而弹响明显，局部形成痛性结节，表明局部炎症有所减轻，而主要矛盾转变为长期慢性炎症后局部粘连导致的功能活动障碍以及痛性结节。在此时，除正骨复位纠正骨错缝外，对软组织进行适当的放松有助于炎症的吸收。

4.总结

炎症作为拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎的核心，其立基点是西式思维以点概面、孤立视野的产物。炎症的客观性与炎症和病症的因果关系在共现中被混淆。“骨错缝、筋出槽”是中医整体思维的产物，是基于联系对现象加以分析的方法。就拇指屈指肌腱狭窄性腱鞘炎而言，从筋骨联系的角度上重新审视炎症发生的根源可知：炎症只是“骨错缝”带来的一个表象，甚至于在掌指关节处的症状也只是腕掌关节掌骨移位的异位表现。纠正腕掌关节的对位可以简单、高效、安全地改善局部的炎症表现，为手法治疗腱鞘炎提供了新的理论依据。

当然，以上病案列举的背侧移位是最常见的情形。在临床中，每个人关节错位的方向可能各不相同，临证时仍然要仔细触诊，体验指下单筋结、痛点、高张力区域，仔细分析异常应力的来源，再制定手法治疗计划。知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出，或拽之离而复合，或推之就而复位。