非酮症高血糖性舞蹈症2例报道

孙 妍 高丽华 张飞飞 王艳梅 董功巧

舞蹈症是一组累及头面部及肢体的连续、粗大、不规则的不自主运动，是一种锥体外系症状，其病因复杂、繁多，可由脑血管病、感染性疾病、代谢性疾病、遗传性疾病、神经变性疾病、免疫性疾病、肿瘤、中毒等引发。非酮症高血糖性舞蹈病(HCNH)是一组以非酮症性高血糖、偏侧舞蹈症及对侧基底节区头颅MRI T1W1高信号为特点的综合征[1]，临床上多发生于血糖控制不良的老年糖尿病患者，以亚洲女性居多[2]。现将我院收治的2例非酮症高血糖性舞蹈病患者的诊治过程进行阐述分析和总结，报道如下。

1.临床资料

1.1 病例1 患者，男性，71岁，因双足疼痛半个月，四肢不自主运动10天，于2015年8月7日入院。患者于半个月前无明显诱因出现双足疼痛，无红肿及溃烂，无四肢发凉及力弱，无麻木感，给予营养神经及对症治疗，患者症状有所缓解。10天前无诱因出现四肢无法控制地伸直、屈曲及旋转动作，精神紧张时加剧，睡眠时减轻。既往糖尿病史20余年，皮下注射门冬胰岛素30特充12单位/早，20单位/晚，空腹血糖控制在6mmol/L左右。神经系统查体：意识清楚，言语流利，颅神经检查未见异常。双眼KF环阴性。双上肢可见不能控制的内收、外展及旋转，双下肢可见不自主抽动及甩腿动作，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧踝关节以下浅感觉减退，双侧病理征阴性。实验室检查：空腹血糖6.1mmol/L,三餐后2小时血糖为11.8mmol/L、13.5mmol/L、12.9mmol/L，糖化血红蛋白6.9%，血常规、尿常规、血脂、肝肾功能、甲功正常。头颅MRI：双侧基底节区T1稍高信号，T2等信号。入院后给予改善循环、营养神经、硫必利口服等治疗，患者不自主运动逐渐减轻，半个月后症状完全消失。

1.2 病例2 患者，女性，42岁，因右下肢不自主运动3天，于2016年7月22日入院。患者于3天前无明显诱因出现右下肢不自主抖动，表现为不能控制的屈伸、蹬腿动作，白天症状明显，睡眠时消失。既往糖尿病病史3年，未规律用药及监测血糖。神经系统查体：神志清楚，言语清晰，颅神经未见异常。双眼KF环阴性。右下肢可见不自主屈伸腿动作，四肢肌力V级，右下肢肌张力稍减低，深浅感觉正常，双侧病理征阴性。实验室检查：空腹血糖17.5mmol/L,随机血糖26.9mmol/L，糖化血红蛋白13.7%，尿常规：尿糖(++++)，血常规、血脂、肝肾功能、甲功正常。头颅CT未见异常。脑电图未见异常。头颅MRI和胸腰段MRI均未见异常。入院后给予诺和灵30R控制血糖，逐渐调整药物剂量，空腹及餐后血糖维持在6.5mmol/L、11.5mmol/L左右。患者症状逐渐减轻，1周后不自主运动完全消失。

2.讨论

偏侧舞蹈症指急性或亚急性起病，累及单侧或双侧肢体的不自主运动，表现为快速、不规则、无目的、无法控制的舞蹈样动作和挤眉、弄眼、噘嘴、伸舌等面部异常动作。在情绪紧张、劳累时症状加重，安静及入睡后减轻或消失。临床上以单侧肢体不自主运动起病多见，少数病例可出现双侧肢体受累。偏身舞蹈症的主要病因是脑卒中，糖代谢障碍导致的非酮症高血糖性舞蹈病少见，患者多伴有动脉粥样硬化基础疾病[3]。它可以是糖尿病的初期表现[4,5]，也可以发生在急性高血糖事件后[6]，大多出现在糖尿病病程中，临床上并不多见。目前尚无确切的流行病学资料，患病率在，男女比例是1∶(1.8～5)，在种族和性别上存在差异[8]。

非酮症高血糖性舞蹈病发病机制尚未完全明确，目前研究认为有以下几个假说：①慢性缺血：基底节区由大脑中动脉深穿支供血，糖尿病可引起小血管病变，高血糖导致血液黏度增高及血脑屏障破坏，进一步加重局部脑组织的缺血缺氧，基底节区因长期低灌注引起局灶兴奋性毒性过程而出现功能障碍，从而导致舞蹈症的发生。Hsu等对非酮症高血糖性舞蹈病患者进行PET检查，发现病灶侧基底节区血流灌注较对侧显著减低[9]，支持了低灌注的学说。②高血糖时局部脑血流下降引起低氧状态，三羧酸循环被抑制，无氧代谢为主，脑细胞以γ-氨基丁酸(GABA)为能量来源，非酮症患者的γ-氨基丁酸明显减少，多巴胺能活性相对增高，丘脑失抑制，产生易化运动增强引起不自主运动[10]。③炎症因素：Wang等报道3例非酮症高血糖性舞蹈病患者起病前均有呼吸道或泌尿系统感染病史，发现脑脊液中蛋白及IgG水平增高，提示自身免疫介导的炎症反应可能参与了此病的发生[11]。④雌激素：雌激素使黑质纹状体系统的多巴胺递质功能降低，多巴胺受体的密度增多。女性绝经期后雌激素水平降低，对多巴胺的抑制作用削弱而出现舞蹈症。这可能是本病多发生于老年女性的原因之一[12]。⑤血液因素：高血糖可引起外周血红细胞代谢紊乱，棘红细胞与纹状体出现抗原交叉反应，导致舞蹈症的发生[13]。有报道，合并棘红细胞增多症的糖尿病患者更易发展为本病，并且这些患者的偏身舞蹈症状会持续存在，随着病情的发展，血液中棘红细胞的比例也会发生变化[14]。⑥多巴胺超敏现象：高血糖状态时多巴胺能神经元活性发生改变，多巴胺受体上调，分解代谢减少，使基底节神经环路功能紊乱而出现舞蹈症[15]。

非酮症高血糖性舞蹈病影像学表现具有一定的特点，头颅CT大多表现为患肢对侧或双侧基底节区稍高密度影。头颅MRI相应部位显示T1高信号，T2稍低、等或高信号，边界较清，周围无水肿，无占位效应，增强扫描无强化。多数MRI或CT表现可随症状好转而减弱或消失，CT影像好转早于MRI，临床症状减轻早于影像恢复时间，但也有部分患者影像学表现一直是正常的。学者们针对影像学特点提出了基底节区短暂缺血、微出血、可逆性钙盐沉积或锰沉积、华勒氏变性、星型胶质细胞增生等多种假说。根据影像学表现在临床上非酮症高血糖性舞蹈病需要与脑出血、基底节区生理性钙化、特发性甲状旁腺功能减退、肝性脑病、肝豆状核变性等疾病相鉴别。

非酮症高血糖性舞蹈病按照临床表现分以下3种类型：①非酮症高血糖，存在临床症状，影像学异常，此类患者居多；②无高血糖，有临床症状及影像学改变；③非酮症高血糖，有临床表现，无影像学异常。由于本病不累及内囊，故无偏身感觉障碍、偏瘫、偏盲及阳性病理征等表现。

本文两例患者无家族遗传史，无毒物接触史及抗精神类药物用药史，入院后查甲状腺功能正常，无KF环，颅脑CT及MRI未发现急性脑血管病及颅内占位性病变，结合糖尿病病史，诊断为非酮症高血糖性偏侧舞蹈病。两例患者在控制血糖及对症治疗后症状逐渐消失。病例1患者糖尿病病史20余年，发病时有典型的四肢舞蹈样动作，头颅MRI显示双侧基底节区有相应的影像学表现。本患者血糖水平并非过高，文献报道约15%～20%非酮症高血糖性舞蹈病患者血糖即便控制在正常水平，舞蹈症状仍可持续存在，这在某种程度上说明该疾病是多个病理机制共同作用的结果。非酮症高血糖性舞蹈病患者不自主动作以单侧起病多见，一般上肢最重。病例2患者糖尿病病史3年，以下肢舞蹈样症状起病，未累及上肢及面部，分析可能与支配下肢的神经环路受损有关，其发病机制有待进一步研究，影像学亦未发现异常，考虑与发病时间短有关。

综上所述，非酮症高血糖性舞蹈病是糖尿病的一种少见并发症，多见于血糖控制不佳的老年人，女性多见。根据非酮症高血糖、偏身舞蹈症、基底节区头颅MRI T1W1高信号或相应部位CT高密度影像学表现即可诊断。本病首先进行病因治疗，以控制血糖为主。轻症患者随着血糖水平的下降症状缓解，症状较重的患者可同时联合多巴胺受体拮抗剂治疗，常用的药物为氟哌啶醇、硫必利、氯丙嗪等，如效果不佳可联合使用氯硝西泮等药物。因多巴胺受体拮抗剂可能引发迟发性运动障碍，要注意个体化治疗方案。本病预后良好，临床上应加强对该疾病的认识，做到早诊断、早治疗，避免漏诊、误诊。