积极人口老龄化建设中医养结合与医疗保险需求研究

姜森林 胡 菱 赵冬琰 胥亚楠

随着老年人口逐渐增多，健康养老服务需求增多[1]，使我国面临严峻的养老挑战。国际上的老龄化社会标准为65岁及以上人口构成比超过10%，国民经济和社会发展统计公报(2019年国家统计局)显示：2018年底我国65岁及以上人口为16658万人，占比11.9%，我国是名副其实的老龄化社会。老龄科学研究预测到2050年，我国老龄化程度可能超过30%，将是老年人口占比最多的国家之一[2]；而与此相对应的老年人口消费也将飞速发展。本文将从健康养老服务面临的挑战、健康养老服务需求、积极老龄化研究、相关政策、生活满意度、医疗保险、社会服务、医养结合及商业保险在医养结合中的作用等九方面概述积极人口老龄化建设中医养结合与医疗保险的需求。

1.健康养老服务面临的挑战

由于快速人口老龄化，健康养老服务面临巨大的挑战，主要问题在：①老龄人口近年将持续增长：我国目前及今后 30～40年老年人口基数大，增长快；高龄老年人(≥80岁)持续增多。②经济负担加重：老年社会分层显著，城乡发展不均衡；老龄化速度快于经济发展的速度；很多老年人生病需要家庭提供照料护理，家庭养老面临挑战[3]。很多家庭为“四二一”模式，老年人患病后家庭经济负担较大[4]。③医疗卫生资源需求增多：因为老年人自身的病理生理特点，疾病增多，抗疾病及风险能力下降，导致健康养老及医疗保险需求增多，基金容易形成赤字[5]。同时因伤病致残、患病老年人消耗的医疗卫生资源增多，所需医疗卫生费用上涨。④长期照护人员需求增多：老年空巢家庭增多及老年人因病健康质量下降[6～8]，因此各类型的长期照护需求增多，雇佣护工是老年人养老的主要花费。同时专业护工的培养及培训也是养老最紧迫及最突出的问题。⑤养老机构医疗服务水平：具备从业资质的照护人员稀少，床位不足，不能满足老年人的医疗需求；医疗机构及医保有限的资源，也不允许老年人长期住院治疗；目前难以长期支撑失能、患病老年人的照护需求。

2.健康养老服务需求

针对老年人养老服务需求的挑战，考虑健康养老服务需求包括全新养老理念、长期照护、经济、制度、医养结合和医疗保险等各个方面。要实现科学及健康养老，解决老年人的健康养老服务问题，需要满足老年人各方面、多元化的需求。老年人在照护、医疗、康复等各方面的需求增长迅速，而相当一部分老年人经济基础薄弱、照护人员缺乏，这些问题在养老服务中比较突出。国家开始统筹健康养老问题以应对人口老龄化的到来。

2.1 全新养老理念 不同老年人健康需求不同，自身健康状况不同，对健康需求的满足程度也不相同，因此要从各层次老年人对养老服务的需要出发，积极探讨人口老龄化建设中医养结合与医疗保险需求及建设问题，切实解决老年人及家庭面临的养老问题与老年健康养老需求的共性问题：照顾不同层次老年人养老服务需求同时，兼顾养老需求共性问题。探讨如何解决老年人养老服务需求，推动人口老龄化建设，改善老年人生活条件，保障老年人的权益，是老年人的客观需求，也是维护我国社会及经济平稳发展的必要条件。

2.2 照护需求 老年人可能因生病需要照护，也可能因为衰老日常生活活动能力欠缺。因此照护分为失能照护、生活照料、疾病及生活照护、单纯家庭生活照护等类别。

2.3 经济需求 老年人可能在经济上或生活中需要他人的照护，经济条件及身体条件均好的老年人毕竟是少数的，由于疾病及衰老，老年人行动不便、跌倒风险增加、罹患各种慢病的概率增大，因此需要充足的经济支持和照护。老年人的收入主要是离退休金、他人的供养、部分有劳动能力老年人的劳动收入等[9]。老年人的经济收入影响了他们的生活质量，而经济程度好坏与受教育程度、是否健康、子女、房屋及医疗保险等有密切关联。

2.4 制度保障 对老年人养老服务需求程度的了解越充分，越能够更好地制定我国的健康养老服务政策。只有明确健康养老服务内容，才能针对性地提出有针对性的对策。

2.5 医养结合需求 包括精神抚慰，吃、穿、住、行等基本生活需求，医疗保健需求，安全需求，归属感及爱的需求，被尊重与实现自我的需求。影响这些需求的变量包括年龄、性别、受教育程度、婚姻、收入、有无医疗保险及养老保险、患病及致残情况等。良好的医疗保障、康复和照护关乎老年人的健康、安全及生活质量。因此随老龄化社会到来，医养结合需求大幅增加。

有理数一般通过整数、分数、有限小数、无限循环小数4种形式来考查．以下对两版教科书有理数例题中这4种形式例题的数量进行比较分析．

2.6 医疗保险需求 有基本医疗保险的老年人与没有基本医疗保险的老年人，无论是在自身对待疾病的态度还是生活质量都有很大不同，随着照护的需求增多，适当增加照护保险、补充老年人基本医疗保险的商业保险亟待推出。

3.积极老龄化研究

经济合作与发展组织定义积极老龄化为：当步入老年，仍能顺利过着幸福生活，包括学习、工作、休闲、娱乐或家庭照护等各方面，老年人对自己的生活都有选择权。

世界卫生组织对于积极老龄化，提出了政策构架及五大原则：政策构架是提出解决老龄化问题，并积极应对；五大原则为“独立、参与、尊严、照护及自我实现”。积极老龄化的核心是把老年健康放在首位，其次强调社会支持对改善老年人生活质量及平均寿命的作用[10，11]。积极老龄化是在成功老龄化、健康老龄化的基础概念上进一步提炼的，联合国世界老龄大会(2002年)提出“积极老龄化内容：对老年人认可及促进老年人充分的参与社会能力”[12]。

积极老龄化内涵研究：“健康中国2030规划纲要”重点强调促进老龄健康研究及服务，调动老年人自身能动性。有研究认为积极老龄化需强化老年人的思维认知能力，关注老年人自身的社会阅历和竞争力[13]。积极老龄化实践包括老年人健康状况、家庭、参与社会活动能力及适应性、人际关系是否和谐等内涵。针对老龄化社会，政府应加强老年人健康服务，有责任提供保障老年人身心健康的医养结合服务，提供给老年人有质量的健康服务需求，满足老年人的日常生活活动需要。

4.相关共识及政策

WHO于2000年出版《如何建立老龄人口的长期照护政策——国际共识》，指出长期照护的重点和原则：“提供社会医疗卫生服务的长期照护系统”“老年人收入保障及如何筹措长期照护相关基金”等；2015发布《中国老龄化评估与健康的国家报告》，提出中国传统养老由于社会及经济的变迁正在发生改变，亟待政策干预，以期利用长期照护服务，及时开展合理公平的老龄化服务；2016年再次发布《关于积极老龄化的全球计划及战略2016—2020》；于2007年发布《老年人的综合护理指南(ICOPE)》，是应对老年人日常生活能力减退的社区干预指南；又于2018年发布《老年友好城市及社区全球网络》，提出了积极老龄化建设的十年发展目标。

我国基于国情及积极老龄化建设，先后推出一系列重大举措：《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》(国发〔2013〕35号)，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》(国发〔2013〕40号)，《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》(2017)，提出加快医疗与养老相结合，满足老龄社会多样化养老需求，这些政策的实施是积极解决人口老龄化的关键。2017年国务院又下发了《关于国家人口发展规划(2016—2030年)》，确定将积极老龄化策略、社会保障、长期照护及养老服务等体系作为国家优先发展计划，号召大力发展老龄服务，合理规划养老服务布局，落实社会养老政策及老年人公共卫生服务的资源分配。

5.生活满意度量表

生活满意度量表可反映老年人生活质量情况、健康状况、社会参与能力及主观的幸福感。目前可以采用两种方式对生活满意度进行测量——自评法和他评法。WHO推荐的《生活满意度指数A》是最常用的量表，该量表共20个条目，12个正性情感条目，8个负性情感条目，此量表的一致性评分系数：0.78，信效度较高。有专家在生活满意度研究中，从经济收入、工作、家庭、健康状况、人际关系、农业设施、环境、公共政策满意度的八个方面构建了对农村村民进行生活满意度测量的体系[14]。生活满意度量表是自身的主观总体评价，也是衡量健康及生活水平的评价量表，是在特定的环境中老年人对自身生活标准的期望值[15]；有学者采用现场访谈直接测量生活满意度，通过访谈询问老年人对自身生活等各方面的进行综合评价。

生活满意度从两个部分进行研究，包括老年人对自身满意度评估及对一些具体方面如人际关系、经济、文化、健康等具体的指标评估。

6.医疗保险

随着我国步入老龄化社会，因衰老、慢病、意外等导致的失能、失智老年人逐渐增多[17]，老年人的医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越显著，老年人的医疗费用逐渐上升[18]，医疗及养老需求逐渐变成极其重要的需全社会关注的问题。有专家认为老年人的社会保障体系、医疗保险是生活满意度提升与否的关键[19]。

还有研究发现不同的医疗保险或者保障类型与老年人生活满意度高低的差异具有显著性[20]。有研究表明医疗保险越高，老年人的主观幸福感也越高，同时生活满意度也提升显著[21]。我国的医疗保障体系还处于发展变革中，还需进一步完善，医疗保险未实现全民覆盖，相反医疗保险需求因老年人的增多而增多，要通过医疗保障体系提高老年人健康服务水平暂时比较困难。针对老年人病理生理特点开发新的商业保险，作为基本医疗保险的补充，是满足老年人健康及减轻经济负担的需要。

我国的医疗补偿主要来自基本医疗保险(Basic Medical Insurance，BMI)，基本医疗保险是由政府提供的一项保险制度。医疗保险的筹集模式是个人缴费、社会、财政账户相结合的模式。参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的住院医疗费用可由大病医疗救助基金支付。用于参保人员符合医疗保险规定的医疗费用，用于医疗消费。

医疗社会保障极大提高了老年人生活满意度，是社会卫生服务的再度分配[20]，国家在社会保障方面的投入，政策、人员及资金投入，使医疗资源及医疗保险基金趋于合理，对满足老年人健康服务需要，实现积极老龄化起到了重要作用。但目前医疗保险还没有实现全面覆盖，医疗养老压力仍是家庭主要经济负担。

7.社会服务及支持

福利供给主体分为四个部分，分别为市场、国家、社区和民间社会，并将该理论应用于老年长期照料护理体系中。市场、社会、家庭、各种组织及公共权利是社会福利的五大部分。我国养老服务需要国家、家庭、社会及市场等各方面的共同努力，要充分发挥协调各方的作用，允许营利性组织加入，充分保障各层次老年人的利益，提供给老年人多样化、多层次的健康服务，有助于积极老龄化的建立，财政负担的减轻，降低社会矛盾及风险，促进和谐稳定。

老年人社会的支持分为客观、主观、工具性、情感及认可支持等。客观支持是社会物资援助和社会、团体提供的直接服务；主观支持是老年人的个人感受和主观体验[22]；工具性支持是提供时间、经济等方面的帮助；情感支持是与老年人沟通，进行安慰，尊重老年人的需求。

由于独生子女政策，我国家庭规模小型化，子女需要赡养的老年人增多，同时还要面对养老、生活、医疗和工作等多重压力，老年人对社会支持的依赖和需求逐渐增加，老年人需要更多的来自政府、社会、同事、朋友或者邻里的支持及相互帮助。社会支持的研究也需要测量工具支持，主要通过对老年人进行自我描述和评价来推断获得社会支持的程度，多采用自我评估法、结构式访谈或问卷调查等方法，获得老年人社会支持的情况。

老年慢性疾病、老年失能失智等不仅对医疗照护提出挑战，无论家庭还是社会都需要付出大量的财力、人力支持。老龄化又加重了医疗与养老等资源的短缺，对提高社会资源的配置和利用效率提出了要求。传统模式养老已不能充分满足老年人的需求，积极老龄化研究需要福利多元化，发挥社会资源的作用。

8.医养结合

医养结合形成的根源在于当今老年人对医疗、康复、照护服务的需求大增，而医疗、康复服务和老年人照护服务相对独立。因此，医养结合是医疗与养老服务相结合，为老年人提供医疗、健康管理、照护及生活等服务的服务模式，目的是尽可能满足老年人的医疗养老需求，减轻社会及老年人家庭的负担，发挥社会资源在老年人中的优势。

提供的医养结合服务包括两种：独立提供服务及合作提供服务。提供独立医养结合服务的多为内设医院或护理院等的医疗机构、老年照护中心或设立了养老性质床位的医疗机构。提供合作医养结合服务的大多是与医疗机构签署合作协议的养老机构，或者是签订养老服务协议的社区、家庭或者医院。与医疗机构的协议多以健康、医疗、护理、康复服务为主，主要方式可以是家庭病床、上门医疗、康复、护理服务，或向养老机构内部提供医疗、康复、护理服务。

我国的医养结合建设刚起步不久，还不完善，众多医疗机构、养老院、社区等开始了医养结合试点工作，面向老年人提供医养结合服务。医养结合服务除了提供医疗、养老、照护等服务，还包括生活设施、环境设施及医疗康复设施的需求服务。服务对象主要是自理、半自理、失能及失智的老年人，同时注重老年人身心健康，全面满足积极老龄化需求，使老年人安度晚年，年轻人能够轻装上阵，减少家庭的后顾之忧。

9.商业保险在老年人医养结合中的作用

在目前医疗保障制度和医养结合服务尚未健全的条件下，探索商业保险在老年人医养结合中的作用及多元模式在医养结合实践中的应用，是满足老年人的实际需要、优化医养结合服务体系中亟待解决的问题。

在我国医养结合的实践过程中，普遍面临各地资金投入不足、政策支持力度不够、项目落地难，老年人及社会机构参与的积极性均不高，但收费偏高、服务能力高低不等问题；还存在医保老年人压床，居家老年人医疗、康复、照护不足等问题。同时医养结合支付保障的问题，直接影响到医养结合的可持续发展。目前形势下的基本医疗保障缺少针对老年人自身特点的医养结合保险体系；医养结合实践中的不同服务项目是否纳入基本医疗、实际报销的政策等各方面各地区都存在差异。同时，我国医保资金的监管问题、医保资金如何支付医养服务费用，养老机构如何取得医保定点资质、相关政策未落实等问题都影响了目前尚不十分健全的医疗保障体系下医养结合服务的发展。

为控制医保支出费用、同时又能保证医疗质量，我国的基本医疗保险经费随着退休老年人、失能老年人的逐年增多，支付压力也越来越大。有专家发现，家庭经济、医保、收入、医养结合的多少和距离等因素都对医养结合服务产生影响[23]。有专家调查认为因经济困难我国老年人应住院治疗却未住院的比例较高，经济能力制约了老年人医养服务的使用[24]。有研究认为，医疗保险承担老年人部分医疗支出，根据老年人自身特点，所需医、康、护时间长、项目多，可能会导致医保过度利用，浪费医疗资源。

有国外学者基于本国老年人的医疗保障体系，认为依赖于税收和国家财政支出的老年医疗保障提供的医疗待遇非常有限[25]。韩国学者指出国民医疗保险中老年支出占整体支出的20%以上，但医保资金不足，不能够满足老年人的医疗需求[26]。德国老龄化所致医疗、护理费用增加给社会带来巨大负担，长期照护的经济压力甚至比医疗花费更多[27]。有学者认为医养结合受到医疗保险、保险覆盖率以及支付能力等各方面影响，长期护理/照护保险可以解决失能或患病老年人长期护理需求问题。

面前各国的医保主要针对门诊及治疗进行补偿，预防、康复和护理服务的相关保险机制仍没有得到足够重视。目前比较缺少适用于伤残人士及失能失智老年人的长期护理商业险种，医养结合中养老服务未纳入医保定点支付项目。养老机构中医疗服务不能由医保支付，基础养老金用于日常生活，生病老年人不得不离开养老院到医院就诊，降低了养老机构医疗服务的可持续性及成立的必要性[28]。由于长期照护保险制度尚未建立，养老机构的康复、医疗、照护、辅助器材等费用由老年人或其家庭承担，对相当一部分经济能力较差的老年人来说是极大的困难。

人力资源和社会保障部(2016)出台了《开展长期护理保险制度试点的指导意见》，在我国15个城市开展长期护理保险的试点工作。试行1年多时有多于7.5万的相关人员享受了保障，基金支付比例大于70%，支付压力巨大。因此商业保险作为基本医疗保险的补充，未来可能在老年人医养结合中发挥更大的作用。随着更多长期照护制度的建立及商业保险的补充，医养结合中医疗、康复、护理、辅助器材等的项目都能真正落到实处，优化整个积极老龄化建设服务体系及产业链，切实保证老年人权益及健康。