门波治疗不育症患者精子DNA损伤经验探析

王程阁,门 波,付晓君,白慧敏,高鹏飞

(1.河南中医药大学第二临床医学院,河南 郑州450000;2.河南省中医院,河南 郑州450000)

目前,研究发现全球大约15%的育龄夫妇会出现不孕不育,其中由于男方精液异常导致者占25%～40%[1]。近年来,精子DNA碎片率(DFI)是男性不育症研究领域的新兴热点问题。精子DNA损伤,即在精子生成及成熟过程中,各种因素导致其DNA完整性受损而产生断裂的碎片[2]。本病是多因素共同作用的结果,主要包括年龄、辐射、感染、高温、药物、精神压力、生活习惯及男科疾病如泌尿生殖道感染、精索静脉曲张、非梗阻性无精子症等[3-4]。精子DNA完整性在繁衍后代中意义重大,是遗传物质正确传给子代的基础,因而一旦受损会严重影响受精、受精卵分裂和胚胎发育等过程,最终导致不育、习惯性流产、染色体疾病甚至死胎、婴儿发育异常等,现被认为是评价男性不育患者精液质量和预测生育能力的新指标。因此,针对精子DNA受损患者,要积极给予治疗措施。研究表明中医在治疗男性不育症领域有独特优势。导师门波教授为中原门氏妇科第4代继承人,精通妇科及男科疾病,门师在发扬门氏中医基础上,结合现代实验室诊疗技术,发现补肾生精方具有明显的补肾填精、祛瘀生精功效,在治疗精子DNA损伤方面具有一定优势。为进一步阐明补肾生精方改善精子质量的作用机制,本文以DFI为切入点,探讨中医药治疗男性不育症的作用机制,为本方治疗该病提供基础科学依据。

1 精子DNA损伤导致男性不育症的作用机制

精子DNA主要位于精子头部,是父系遗传信息的载体,精子DNA损伤主要包含DFI和核蛋白不成熟度两种结构,临床上主要检测患者DFI[5]。精子染色质结构分析(SCSA)的创始人EVENSON界定了其基本的参考范围,即DFI＜15%时具有高生育能力;15%＜DFI＜30%具有中生育能力;DFI＞30%具有低生育能力[6]。

研究认为,在胚胎发育第3日,其基因组被激活,父源基因开始起作用,如果DNA损伤严重,胚胎自身无法修复,可能会导致胚胎发育潜力下降,囊胚形成率降低,甚至可能降低妊娠率,或引发流产[7]。与普通的体细胞相比,精子中的鱼精蛋白代替大部分组蛋白,该蛋白DNA高度致密化,因而使遗传物质更具稳定性。如果精子DNA链损伤,则可能会造成其功能缺失,其损伤机制主要有以下3类：①在精子形成过程中,染色质凝集不完全,特别是鱼精蛋白的缺失,会降低精子DNA稳定性,导致DNA损伤。②细胞凋亡异常也许是另外一个因素,但该观点尚存在争议[8]。在精子发生过程中,精子发生凋亡数量约占75%以上。而这种凋亡程序具有选择性,因此部分早期精子可避免凋亡,但异常精子一般都会发生凋亡[9]。③氧化应激反应。正常生理浓度的活性氧(ROS)有利于精子发挥其正常功能,但高浓度的ROS可能导致精子DNA单链或双链部分断裂,进而造成DNA损伤。研究发现25%～40%不育患者精液中存在高水平活性氧[10]。此外,不饱和脂肪酸可使ROS攻击精子,造成脂质过氧化物堆积,引起精子DNA损伤[11-12]。

2 中医不育理论与精子DNA损伤的相关性分析

中医有关男性不育最早记载于两千多年前,“不育”二字最初见于《周易》,其中记载“妇孕不育”。《素问·上古天真论》载：“二八肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子……八八则齿发去。肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,故五脏盛,乃能泻……行步不正,而无子耳。”该书首次提出以“肾”为中心的男科学理论,认为男性肾中精气和天癸的强弱及盈亏决定男性生殖能力。王琦教授等[13]将现代男性不育症证型分为肾阳虚衰证、脾肾阳衰证、肝郁气滞证、肝经湿热证、外伤损络证等。由此可见,中医认为男性不育症的病位主要在肾、肝、脾,而病机与肾关系尤为密切,不论肾阴虚、阳虚,抑或气虚,都以“肾虚”为基础。

《黄帝内经》云“阳化气,阴成形”,中医以该理论为根基,发现肾阴精充足,阳气旺盛,阴平阳秘可使精子DNA结构完整。若肾阴精不足或阳气不振,则导致人体阴阳失调,精子内部代谢紊乱,最终导致精子DNA受损[14]。采用补肾祛瘀生精疗法恢复肾的正常生理功能,有助于改善精子发育与成熟的微环境,进而修复精子DNA损伤[15]。

3 补肾生精方治疗精子DNA损伤特色

门师基于中医“肾主生殖”的理论,采用温肾填精、祛瘀生精之法,方选补肾生精方加减治疗本病。该方主要由淫羊藿、韭菜子、覆盆子、车前子、菟丝子、黄芪、丹参、巴戟天等组成。全方补肾为主,兼顾活血化瘀。方中菟丝子、覆盆子益肾填精,补髓养肝;韭菜子温肾壮阳力强;淫羊藿温肾壮阳,强精补虚,坚筋骨;妙在车前子一味,泻而通之,泻有形之浊邪,涩中兼通,补而不滞;巴戟天为肾经血分之药,补助元阳;黄芪、丹参合用有补气活血祛瘀之功,使瘀祛而精能生。诸药协同,使冲任得养,肾阳充足,瘀血得祛,故能有子。

中药药理学研究表明,大多数多糖类、多酚类、黄酮类植物均具有较强的抗氧化活性,而许多中药的抗氧化活性成分,如黄芪多糖、菟丝子黄酮等,可以抵抗精浆内活性氧对精子的潜在毒性,清除体内氧自由基,提高细胞的抗氧化能力,因而与细胞的凋亡密切相关[16-18]。近年来研究表明,补肾类中药能整体调节下丘脑-垂体-睾丸性腺轴、肾上腺轴,具有多成分、多环节、多层次、多方位、多靶器官改善男性内分泌功能,促进精子的产生、成熟、激活与获能,保护精子膜结构完整性及功能稳定性,提高男性性腺功能的作用[19-21]。补肾生精方能提高少弱精症患者精子质量,从而起到保护精子正常结构、功能及改善精子DNA损伤的作用,对于氧化应激损伤及酸性磷酸酶的表达也有一定改善作用。

4 经典病例

患者,男,26岁,2019年3月5日初诊。患者结婚3年,未避孕未育2年余。刻下症：畏寒肢冷,腰酸乏力,性欲低下,阴囊潮湿,精神抑郁。纳呆,寐可,二便调。舌质暗,苔腻,脉沉弦。女方妇科常规检查无明显异常。辅助检查：精液常规检查提示中度弱精子症。DFI为40.17%,精浆生化、精浆弹性蛋白酶均在正常范围。男科体检：左侧精索静脉Ⅰ度曲张,右侧精索静脉Ⅱ度曲张。西医诊断：男性不育症,中度弱精子症;中医诊断：无子病,肾虚血瘀证。治以补肾填精、祛瘀生精之法,予补肾生精方加减。处方：淫羊藿15 g,韭菜子30 g,覆盆子15 g,炒车前子30 g(包煎),菟丝子25 g,黄芪30 g,丹参30 g,巴戟天18 g,牛膝15 g,醋柴胡12 g,金银花25 g,连翘15 g。7剂,水煎温服,每日1剂。二诊：服药后便溏,余未诉明显不适。舌质暗,苔薄,脉沉弦。拟方：上方加大枣30 g。15剂,煎服方法同前。三诊：服药后未诉明显不适。守上方。中药连服4周,复查精液,结果提示精子活力较前改善,但仍低于正常范围。根据精子发育成熟时间,嘱其连续服药4周复查1次精液以做参考。服用该方3个月后复查精液,提示精子质量恢复正常。指导其性生活,后电话随访其妻妊娠至足月产1名男婴。

按语：本例患者婚后2年未育,结合精液分析及DFI等实验室检查,属男性不育症。肾虚瘀阻、精道不通,故不能摄精成孕;肾为腰之府,肾虚则腰酸。肾阳亏虚可致畏寒肢冷,乏力纳差,同时可致性欲淡漠;血失温煦,易致精络血液寒凝成瘀。患者求子心切,精神抑郁,肝失条达,肝气郁结,气滞血瘀,气血运行不畅,精子失于气血濡养而致弱精。综合舌脉辨证为肾虚血瘀。故门师以温肾填精、祛瘀生精之法处以汤药,予以大量温肾化瘀通络药物。方中酌加醋柴胡,其为疏肝解郁要药。此外,患者婚久不育,且属盛年,根据阴囊潮湿及舌脉瘀阻症状,推其体内兼夹少量湿热,酌加金银花、连翘以清热解毒、散结,同时佐治大量补肾阳药物温燥之性。二诊便溏,加大枣补脾和胃。三诊时患者病情稳定,守方加减。因方证合拍,各个击破,故疗效如期。诸药合用,共同促使肾阳充盛,瘀祛络通,精室气血旺盛,方可精虫复强。内服3个月后遂结合女方卵泡发育情况以指导试孕。

综上所述,补肾生精方治疗精子DNA损伤具有一定的临床应用价值,其作用机制可能与其改善生精细胞功能和生精环境(包括雄激素、微循环等)有关,有待进一步研究。