老年慢性肾衰竭合并新型冠状病毒肺炎中医防治思路初探※

先小乐,常 宏,丁培杰,曹 颖,董玉山,白素芬,柳月娟,李继安

(华北理工大学,河北 唐山063210)

2019新型冠状病毒因2019年12月在我国湖北省武汉市出现的不明原因肺炎病例而被发现,2020年2月11日国际病毒分类委员会(ICTV)将该病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2),并于近日将SARS-CoV-2引起的新型冠状病毒肺炎命名为2019-冠状病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)。目前所见传染源主要是COVID-19患者,不排除无症状感染者;经呼吸道飞沫和接触传播是该病主要传播途径,气溶胶、粪-口等传播途径尚待明确;人群普遍易感[1]。截至2020年2月5日24时,我国31个省(自治区、直辖市)累计报告确诊病例28 018例,治愈出院1 153例,隔离治疗26 302例(其中重症病例3 859例),累计死亡病例563例[2]。从目前收治的病例情况看,老年人慢性肾衰(chronic renal failure,CRF)合并COVID-19预后较差。本文结合COVID-19的归属、病因病机、老年CRF合并COVID-19的危险因素,并结合国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版)》中医药防治方案[3],从“扶正固本、健脾化湿”“顾护胃气”角度初探老年人CRF合并COVID-19的中医治疗思路。

1 COVID-19的中医认识

1.1 COVID-19的归属范畴 COVID-19作为一种传染病,属于中医“疫病”范畴,又称疫疠、瘟疫[4]。《吕氏春秋》载：“孟春行秋令,季春行夏令,仲夏行秋令,则民多疾疫。”[5]可知气候异常变化是疫病发生的重要因素。《素问·六元正纪大论》曰：“其病瘟疠大行,远近咸若。”“疠大至,民善暴死。”[6]可知,疫病具有传染性、流行性,且病情危重、病死率高[7]。《素问·遗篇·刺法论》也指出疫病可“皆相染易”。疠气致病具有一定的特异性,临床表现基本相似,所谓疫病者“一气致一病”“症状相似”。《温病条辨》根据发病季节等因素将温病分为风温、温热、温疫、温毒等9种。王玉光等[8]认为COVID-19疫情流行与当年武汉地区异常的物候学有关。2019年12月武汉地区时值冬至、三九之时,气候应寒反温,阴霾冷雨缠绵留连,属“非其时而有其气”[8],故气候的异常变化、地域环境的特殊性也会导致疫病发生。王玉光等[8]搜集分析COVID-19病例的临床症状,认为此病属以湿邪为主的“湿毒疫”。

1.2 COVID-19的病因病机 据资料所载[3],武汉COVID-19患者早期多伴发热,多数患者身热不扬(虽有发热,初触皮肤不灼手,久触之则觉热[9]),少数患者不发热;乏力,胸脘痞闷,四肢困重;口干,不欲饮水;干咳,咽痛;纳差,呕恶,便溏等消化道症状;舌质多暗或边尖稍红,绝大多数患者舌苔厚腻,少数患者伴有鼻塞、流涕等症状[8]。重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症。疠气经口、鼻而入,机体正邪相争而发热。湿蕴热蒸,热被裹于湿中不得宣扬,且阳气被湿邪郁遏不通,故虽有里热,但热势不甚[10];湿邪困脾,郁阻气机,故有胸脘痞闷、纳呆、呕恶、便溏等脾胃升降失司之征;气机被阻,气化不利,津液不得输布于肌表及头面部,故口燥咽干,然有水湿,故口干而不欲饮水[10]。舌苔厚腻为湿盛之征。审察、分析上述症状特点可知,此次武汉COVID-19病因以湿邪为主,其性质属寒属热尚无定论[11]。HUANG等[12]认为76%的COVID-19确诊病例有咳嗽症状,而中医也有“温邪上受,首先犯肺”之说。根据疠气攻击的脏腑来看,其病位在肺和脾。湿易阻滞气机,湿毒久留,郁而化热,湿毒瘀热内闭。故本病病机可概括为“湿、毒、瘀、闭”[8]。

2 老年CRF合并COVID-19的危险因素

2.1 老年CRF患者的危险因素 慢性肾衰竭是由各种原因引起、发生在各种慢性肾实质病变基础上、缓慢出现的肾功能减退乃至丧失的一组临床综合征[13-15]。其病程不可逆,并发症较多,死亡率偏高,严重威胁患者的心身健康和生命安全。随着年龄的增加,老年人群因肾组织结构、肾功能改变[13-16],身体机能、年龄、高血压、糖尿病等因素影响,是慢性肾衰竭的高发人群,临床需重点关注[17]。

有研究表明,60岁以后人群因生理性老化、内分泌代谢、全身血流动力学的改变,肾皮质变薄、功能性肾单位数量下降、局灶性节段性肾小球硬化等是肾活检的常见表现[18-20]。由于老年人肾功能退行性改变及合并多种原发性疾病,在一些诱因的作用下,老年CRF患者肾功能急剧恶化[20]。GARG等[21]研究发现,年龄、基因等为老年CRF的不可调控危险因素,而感染、高血压、糖尿病、脂质代谢异常、吸烟、蛋白尿等作为可控性危险因素,可通过服药或改变生活方式进行治疗与调控。此外,老年CRF患者因免疫缺陷易合并感染,出现血液系统损害、矿物质代谢紊乱、骨代谢异常、神经系统损害等多系统受累表现。尤其当老年CRF并发重症肺炎、呼吸衰竭等呼吸系统疾病,是导致其高病死率的主要原因[13,22-25]。因此,早期控制和防治老年CRF患者感染,有助于改善患者肾功能,延缓病情进展或恶化,提高其生活质量[24-25]。

2.2 老年CRF合并COVID-19的免疫缺陷与感染免疫功能障碍引起各种感染并发症是影响老年CRF患者生存率和老年透析致残率的主要因素之一。国外报道CRF因感染并发症死亡者高达36%[26]。北京市1999年透析登记报告表明,感染是导致我国透析患者死亡的第二常见因素[27]。1990年法国27个透析中心反馈各种病例的感染部位中呼吸道占25%[28]。

首先,机体免疫系统防御病原微生物和外来刺激物的首道生理防御屏障是皮肤和黏膜屏障。老年CRF患者皮肤干燥、汗腺分泌乳酸减少,病原微生物极易入侵。呼吸道、胃肠道黏膜功能损害,单核细胞、巨噬细胞清除和抵御入侵微生物和外来异物的能力降低,若合并肺水肿则有利于病原菌的传播,因此肺炎的发病率明显增加。其次,老年CRF患者体液免疫、细胞免疫异常。尿毒症患者B淋巴细胞数目减少,产生免疫球蛋白的能力降低。第三,老年CRF患者T淋巴细胞总数下降,单核细胞吞噬功能降低,趋化和杀菌能力抑制,可能促使炎症发生。芮章茹等[29]发现60～75岁CRF患者约53.8%并发肺部感染。COVID-19与老年CRF患者基础疾病夹杂为病,易发展为危重症,这也是COVID-19致死的主要原因。若予以有效防治,多数患者预后较好,痊愈和好转率可高达73.8%[29]。

3 老年CRF合并COVID-19的中医防治思路

3.1 “扶正固本、健脾化湿”法防治老年CRF合并COVID-19

(1)复感外邪加重老年CRF的机制 人体气化功能逐渐减退或丧失,脾失健运,肾失开阖,水液代谢及泌别清浊功能障碍,湿邪潴留,久而化浊,湿浊化毒,毒入血分,为老年CRF的发病机制[30]。若正气亏虚,卫外不固,复受外邪,或劳倦过度,更耗伤脾肾之气,削弱正气,可诱发、加重慢性肾衰。如《素问·风论》言“风”之特性为“变化,乃为他病”。风邪作为外感邪气的统称,可致腠理疏松,故易兼邪同病。故《素问·骨空论》言“风”为“百病之始”。风邪既可由肌表、口鼻而入,亦可由内而生。外风、内风或风邪兼夹他邪均可损伤肾脏。

疫疠之气乘虚袭人,湿邪内困于脾,脾胃升降失常,故有纳差、呕恶、腹泻、便溏等表现;湿为阴邪,易伤阳气,肾阳不足,闭藏失司,致精微物质外泄形成蛋白尿;肾失于蒸腾气化,水液代谢障碍形成水肿;湿毒久留,郁而化热,湿热熏蒸则身热不扬,虽汗出但热不退;热邪灼伤肾络可致血尿,日久可伤及肾脏。老年人素体阴液亏虚可致血虚生风或阴虚风动之证,而筋脉收引、挛缩或拘急,类似西医学血管痉挛。肾血管痉挛加速肾功能恶化。

(2)从“扶正、化湿、解毒”角度论治老年CRF合并COVID-19 老年CRF患者新型冠状病毒感染对呼吸系统的影响主要为肺活量降低,限制性通气障碍和氧弥散能力下降。中医早期辨为肺肾气虚,卫外不固,肾不纳气。主要表现为气短,干咳或咳喘无力,动则益甚,甚至呼多吸少,面白声低气怯,体倦神疲,畏风自汗,易感冒,舌淡苔白,脉虚。若患者因湿邪困肺、困脾,肺失宣肃,脾失健运所致的水肿,具体表现为眼睑或颜面部浮肿,或全身皆肿,伴发热,关节酸痛,小便量少等。治疗时以健脾益肾、气阴双补的参芪地黄汤(《沈氏尊生书》)为主方。在补益正气的基础上,辅以疏风宣肺,利湿消肿。

若见发热,咳嗽,胸痛,舌红,苔黄腻,脉滑数或弦滑,此为外邪化热入里,痰热蕴肺,治宜宣畅气机、清利湿热,方用加味杏仁滑石汤(《温病条辨》);若见咽痛,干咳,口渴,舌红,脉滑数等偏于风热者,可行疏风清热、宣肺行水法,方用越婢加术汤(《金匮要略》),加减清热利咽、解毒凉血的板蓝根、白茅根、连翘等;若平素体虚易感外邪,有乏力,畏风,自汗,气短,神疲,声低气怯,舌淡苔白,脉弱等正气不足、卫表不固者,治宜益气固表、扶正固本,方用参芪地黄汤合玉屏风散(《医方类聚》)。通过提高机体抗病能力,从而降低并发感染的概率,延缓老年人慢性肾衰的进展;若见面色萎黄,头身或四肢重,腰脊痛,苔白腻,脉浮缓者,此为脾虚湿盛证,治宜祛风除湿、通络止痛,方用羌活胜湿汤(《脾胃论》)加减;若见干咳,口干,咽喉肿痛,身热,舌红,苔薄黄,脉浮数伴血尿者,此为风热袭肺,治宜疏风清热、凉血止血,方如桑菊饮(《温病条辨》)合白茅根、白花蛇舌草等。

3.2 将“保胃气”贯穿于老年CRF合并COVID-19病程始终 “胃气”,即脾主运化转输、胃主受纳腐熟的消化、吸收功能。《素问·五脏别论》言“脾胃”为“六腑之大源”“水谷之海”。李东垣《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载“胃气”为“谷气”“营气”“运气”“生气”“清气”“卫气”“阳气”,《脾胃盛衰论》言“胃气”为“元气之本”“胃中元气盛,则能食而不伤”。胃气和则正气盛,机体抗邪有力,不易染病。胃气虚则气血生化乏源,“内伤脾胃,百病由生”。老年CRF迁延不愈,日久影响脏腑功能,脾肾亏虚,水湿不化,浊毒内积。故脾主升清、运化转输,胃主降浊、受纳腐熟的功能对本病的进展起着重要作用。因此,在老年CRF合并COVID-19病程中,顾护胃气、调理脾胃应贯穿始终。

老年CRF早、中期可见倦怠乏力,不思饮食,面色萎黄,头晕耳鸣,少气懒言,苔白腻,脉细,治宜益气健脾,方如参苓白术散(《幼科指南》)、资生丸(《先醒斋医学广笔记·妇人》);若见腹痛隐隐、喜温喜按、肠鸣下利,舌淡,苔白滑,脉沉弱等脾阳不足、寒从内生之征,治宜温里散寒、涩肠止泻,方如理中丸(《伤寒论》)或附子理中丸(《三因极一病证方论》);若为顽固性食欲不振,见倦怠、少气懒言、大便干稀不调,此为中焦清阳不升、湿困胃阳,治宜升阳益胃,方如香砂平胃散(《医宗金鉴》);若见头痛、恶寒发热、胸胁满闷不舒、呕吐、腹痛、泄泻、苔白腻等征,治宜解表化湿、理气和中,方如藿香正气散(《太平惠民和剂局方》)或霍朴夏苓汤(《感证辑要》引《医原》)。总之,在老年CRF合并COVID-19病程中,顾护胃气、调理后天之脾胃,保证胃气的正常职司,才能使先天得以资助生长,阴阳之气方泉源不竭。阴平阳秘,正胜邪退;精神乃治,病体乃康。

4 小结

中医药对于COVID-19病因病机、辨证论治的认识有待完善和规范。老年人由于生理性老化、机体代谢紊乱、全身血流动力学改变、肾功能的退行性改变及合并多种原发性疾病,导致在感染新型冠状病毒后肾功能急剧恶化[20]。目前,COVID-19尚无特效药物。因此,中医药为老年CRF合并呼吸系统传染病的治疗提供了新的思路和机遇。重视治肺,控制感染;顾护胃气、恢复元气有助于减少老年CRF合并COVID-19危重症,降低病死率,改善预后。