郑玉玲治疗结肠癌术后化疗并发腹泻经验浅谈

王田园,陈晓琦,陈欣菊,郑玉玲

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

结肠癌是临床常见的严重危害人类健康的消化道恶性肿瘤之一[1],主要发生于结肠黏膜上皮,化疗是结肠癌术后重要的辅助治疗。术后辅助化疗可提高结肠癌患者无病生存率(DFS)和总生存率(OS),降低了20%的结肠癌复发、转移等相关危险的发生率[2]。化疗不可避免会出现不良反应,腹泻是其常见并发症,严重影响患者的生活质量及治疗效果。现代医学在抑制化疗所致腹泻不良反应方面,治疗效果不甚理想。中医药在改善腹泻症状方面则具有明显优势,不仅可改善化疗并发腹泻的临床症状,更可提高化疗疗效,降低结肠癌复发。

郑玉玲教授,著名中西医结合肿瘤防治专家,从事肿瘤内科诊治工作30余载,郑教授治疗结肠癌术后化疗并发腹泻经验丰富,以扶正培本法为理论依据,采用补益之法,运用补中益气汤加减改善结肠癌术后化疗并发腹泻,获得较好的临床疗效。

1 结肠癌术后化疗并发腹泻中医认识

结肠癌归属中医“肠覃”“积聚”等范畴[3]。根据结肠癌术后化疗并发腹泻临床症状及其病因病机分析,归属中医“泄泻”“濡泄”“飧泄”等范畴[4]。《素问·阴阳应象大论》云：“春伤于风,夏生飧泄。”“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生胀”。泄泻之病位虽在大肠,却与脾密切相关。《景岳全书·泄泻》记载：“泄泻之本,无不由于脾胃。”化疗药物耗损人体正气,伤脾败胃,脾运不健,水谷不化,小肠泌别清浊失职,大肠传化糟粕失司,水液不能渗入膀胱而偏渗于大肠,水反为湿,谷反为滞,水走肠间而成泄泻。病因病机责于患者素体脾胃虚弱,复加化疗药损害,或饮食失节、寒温不调,或恐惧焦虑、情志抑郁,亦或久病体虚、不耐外邪侵袭,终致正气耗损,脾失健运,胃失和降,水谷不化,中气下陷,肠道分清泌浊、传导功能失司,泄泻乃作。中医对泄泻认识较早[5]。早在《素问·举痛论》中记载泄泻病因病机：“寒气客于小肠,小肠不得成聚,故后泄腹痛矣。”《难经》曰：“湿盛成五泄。”提出胃泄、脾泄、小肠泄、大肠泄、大瘕泄。《灵枢·九针论》从六腑认识泄泻：“六腑气,胆为怒,胃为气逆为哕,大肠小肠为泄,膀胱不约为遗溺,下焦溢为水。”《金匮要略》从五脏论述：“五脏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。”《伤寒论》指出治则及方药：“先温其里……温里宜四逆汤。”李中梓《医宗必读·泄泻》总结前人治泄经验,提出“治泻九法”——淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。明·张介宾于《景岳全书》中提出分利之法治泄泻,即“凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策”。由此可见,中医治泄源远流长。

2 郑教授辨证论治结肠癌术后化疗并发腹泻

郑教授临床经验丰富,归纳结肠癌术后辅助化疗并发腹泻属中医“泄泻”范畴,病变主要在脾,以脾虚为主,涉及肝、肾。病机为素体脾气亏虚,失于运化,术后耗伤气血,肠道受损,功能失职,禁固不能而泄泻不止,化疗药使正气更虚,而致中气下陷,脾虚不能运化水湿,生湿化浊,则致脾虚湿盛;癌病患者术后、化疗后脾虚尤甚,易致情志不畅,肝气郁结,肝失疏泄,乘脾侮土,可致肝脾不和;素体脾虚,久病失治,日久伤及肾脏,肾阳亏损,暖脾助运之职失司,脾失温煦,水谷不化,中气下陷,固摄失职,泄泻而下,则致脾肾虚衰。因此脾虚乃导致泄泻的根本,郑教授辨证结肠癌术后化疗并发腹泻,总括为脾虚湿盛证、肝脾不和证、脾肾虚衰证。

2.1 脾虚湿盛 症见术后化疗后大便时溏、时泻,腹胀不适,胃脘满闷,四肢失温,困倦乏力,神疲,面色萎黄,纳呆,舌淡,苔白腻,脉缓。病机概要：脾虚失运,生湿化浊,以致清浊不分;治则为健脾益气,化湿止泻;方药选取补中益气汤合参苓白术散加减。辨证用药分析：黄芪、党参、白术健脾益气,当归养血和营,陈皮理气和胃,茯苓、薏苡仁健脾化湿,升麻、柴胡益气升阳,甘草调和诸药。

2.2 肝脾不和 症见结肠癌患者情志不佳,忧思郁怒,或焦虑紧张,致使腹痛、腹泻,腹中肠鸣,伴有胸胁胀闷不适,嗳气频作,矢气频发,食少腹胀,神烦,舌淡红,苔白腻,脉弦。病机概要：情志不畅,肝气郁滞,肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运;治则为疏肝理气,健脾止泻;方药选取痛泻要方加减。辨证用药分析：白术健脾燥湿;白芍养血柔肝,泻肝火,缓急止痛;陈皮理气醒脾和胃;防风引脾经,散肝郁,升清燥湿以助止泻。诸药合用,泻木益土,调和肝脾。

2.3 脾肾虚衰 癌病日久,损耗人体正气,以致体虚,累及脾肾,先天之本及后天之本损伤,则致腹痛、肠鸣即泻,腹泻完谷不化,久泻不止,疲乏无力,形寒肢冷,脐腹冷甚,腰膝酸软,食少纳呆,舌淡体胖或伴有齿痕,苔白,脉沉细无力。病机概要：素体脾虚,化疗药损脾伤肾,久泻不治,脾肾俱虚,温煦不利,固摄失职;治则为健脾温肾,固摄止泻;方药选取乌梅丸加减。辨证用药分析：乌梅入厥阴经、固摄敛肠止泻,附子、桂枝、干姜温肾助阳,蜀椒、细辛温补脾肾、散寒,黄连、黄柏清热止泻,人参、当归益气补血、扶正。诸药配伍,温补脾肾以止泄泻。

3 郑教授之扶正培本思想

郑教授治疗结肠癌术后化疗并发腹泻,以扶正培本为理论依据[6]。扶正培本法又称“扶正固本”“扶正培元”,扶正即扶助正气,培本即培植本元,通过扶正培本调节人体气血阴阳、脏腑经络之生理功能,增强机体免疫,提高机体抗病抗癌能力,从而达到扶正抗邪目的[7],正所谓“正气存内,邪不可干”。郑教授运用扶正培本法,常选黄芪、党参、白术、茯苓、山药、甘草等,认为补益类中药具有扶正培本、健脾化湿、收涩固摄等作用[8],可有效改善化疗后腹泻症状。现代药理学研究表明,类属扶正培本之中药能调动机体免疫功能,进而降低化疗的毒副作用[9]。郑教授临床诊治腹泻,依据治病求本、虚则补之、损则益之的治疗原则,擅用扶正之法。在治疗化疗并发腹泻方面以健脾益气为主,采用补中益气汤加减,疗效甚好。

4 补中益气汤

补中益气汤为健脾益气代表方,出自金元四大家之一李东垣《脾胃论》,是治疗中气下陷、脾虚证之要方、常用方。方中重用黄芪补中益气;党参、甘草补脾益气;白术健脾燥湿;升麻、柴胡升举下陷之清阳,又引甘温之药上行;陈皮理气和胃;当归养血和营。诸药合用,使脾胃和调,共奏健脾益气、固摄止泻之功。王跃成[10]临床研究表明,补中益气汤可提高直肠癌术后并发腹泻患者体内中气,增强其脾胃功能,有效缓解患者临床腹泻症状,提高直肠癌患者生活质量。郑教授临证因伴随症状不同而灵活用药。若兼胃脘胀满者,加焦山楂、鸡内金、神曲等;若嗳气频频,胸脘不畅者,加旋覆花、代赭石、陈皮等;若兼湿盛,见肢体困重无力,苔白腻,脉濡细者,加茯苓、薏苡仁等;若兼气滞血瘀证,酌加柴胡、郁金、香附、桃仁、红花、赤芍等。郑教授不拘泥于成方,随症加减,攻补兼施,改善化疗后腹泻等并发症,疗效甚可。

5 临床医案分析

患者,女,1959年生。2017年11月14日因受凉后出现发热、腹泻、便血等症状,至河南省人民医院行肠镜检查,提示结肠占位,病理示：结肠腺癌;2017年11月27日至河南省肿瘤医院行结肠切除术,术后采用“奥沙利铂加卡培他滨”化疗方案。化疗后出现腹泻,每日5～6次,大便先干后稀,伴有胃痛、失眠、出汗、乏力,口服易蒙停,腹泻症状稍缓解,易反复。2018年2月13日于郑玉玲教授门诊就诊,症见：腹泻,大便稀溏,每日6～7次,乏力、纳差,胃脘隐痛、呕逆,不寐,情志不舒,舌质淡,苔黄厚腻,脉沉。辨证属气血亏虚、脾胃虚弱,兼有湿热。治宜益气养血,健脾祛湿,兼以清热。方选补中益气汤合四妙散加减,具体用药：黄芪9 g,太子参15 g,麸炒白术30 g,柴胡6 g,升麻6 g,陈皮12 g,黄柏6 g,苍术12 g,薏苡仁30 g,川牛膝6 g,当归30 g,炙甘草6 g,葛根15 g,白芍30 g,广藿香6 g。患者服药3剂,腹泻、呕逆、乏力症状较前明显缓解。二诊症见：腹泻,大便稀,每日5～6次,伴自汗、盗汗、乏力,右背胁下及肝区隐痛,眠差,纳可,于原方基础上黄芪加至15 g,另加延胡索15 g,川楝子12 g。服药后患者诉上述症状改善,并顺利度过第4次化疗。三诊症见：腹泻,每日3次,大便稍偏稀,乏力、眠差等症状减轻,复查腹部CT回示：直肠癌术后改变,吻合口壁略增厚,较前减轻;胸部CT未见明显异常。遂在二诊中药方基础上加焦山楂30 g,乌梅15 g。服药后效可,不更方,患者化疗并发腹泻症状持续改善。

按语：患者为结肠癌术后,因手术耗伤气血,致气血亏虚,加之情志不畅,纳食不佳,进一步影响脏腑气血生发及运行,久之则生湿、生痰、生瘀,进而影响脏腑功能。此时应先顾护正气,调理情志,扶正而后祛邪,术后化疗药损脾伤胃,脾胃失于运化,则致水谷之精难以化生气血;脾脏喜燥恶湿,脾气主升,脾虚失职,湿邪重浊黏滞,易阻遏气机,耗损阳气,故患者乏力,大便次数多,质稀。因此,治宜益气健脾,祛湿养血,兼以清热,方选补中益气汤加四妙散加减。方中黄芪、太子参补中益气;白术健脾益气,化生气血;当归补血,使气从血中而生,补足亏虚之气血;升麻、柴胡辛散升举,助参芪升举阳气;黄柏清热燥湿;陈皮、苍术醒脾燥湿,绝生湿之源;川牛膝强健筋骨;薏苡仁增强利湿作用。针对患者情志不舒,应调畅气机、健脾扶正,辅以疏肝行气、活血止痛之药,使气血充足、阴阳调和,则夜能安寐。

6 讨论

腹泻系结肠癌术后化疗并发的常见症状,化疗药物直接损伤肠道黏膜,导致屏障功能下降引发腹泻[11],临床易反复发作。现代医学常用止泻药物、肠道黏膜保护药物及抗精神焦虑抑郁药物治疗,收效甚微。郑教授总结经验,从中医理论认识出发,另辟蹊径,临床诊治结肠癌术后并发腹泻,认为脾虚为其辨证关键,以扶正培本法为理论依据,着重于补益之法,运用补中益气汤加减改善患者化疗不良反应之腹泻症状,增强患者对化疗的耐受力,提高结肠癌患者生活质量,延长其生存期,为临床医师提供了治疗肿瘤化疗不良反应的思路。郑教授诊治化疗并发腹泻经验值得学习和推广。