手法整复肩关节后脱位伴啮合1例

曹连波，徐 午，梁永胜，黄阿勇，栗国强

(北京市门头沟区中医医院，北京102300)

肩关节后脱位的发生率较低，仅为肩关节前脱位的4.55%[1]，肩关节脱位的2%～5%[2]，该病初诊漏诊率高达73.2%[3]，肩关节后脱位伴有啮合更为少见，手法治疗较为困难。本文分享手法整复肩关节后脱位伴啮合验案1则。

1 临床资料

患者，女，60岁，2019年9月9日就诊。主诉：摔伤导致肩关节疼痛，活动受限1周。体格检查：患者神清，痛苦表情，右上肢屈肘“前臂搭肩位”强迫体位，肩关节无明显空虚感，肩胛冈下触及骨性凸起，压痛明显。无明显弹性固定及骨擦音。右肩X线片检查未见明显骨折，可疑肩关节错缝，后脱位(见图1，扫描标题处二维码下同)。为明确损伤情况，行右肩CT三维重建检查显示肱骨头与盂唇啮合、肱骨头内旋偏后、肱骨头后脱位，诊断为肩关节后脱位伴啮合(见图2～4)。心电图检查未见明显异常。血压130/85 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 k Pa)。诊断：肩关节后脱位(啮合)。

治疗给予旋转牵引、托提推按法。患者端坐位，一助手贴扶患者后背处，术者站于患者患侧，双手环扣其腋窝，左手拇指顶按于肩胛冈后侧骨性凸起，向前用力，同时术者双手四指向肩外上方提拉。另一助手牵引患者患侧手腕部，向远端臀后侧外展30°持续对抗牵引，同时将患侧上肢进行旋前小幅度左右摇摆，解除肩部绞索。以术者手下有“咯噔”入臼声表明肩关节脱位复位成功。手法后给予患者轻度外旋位悬吊固定3周。

患者肩部酸胀感解除，肩部、上臂可做外旋活动，手腕活动良好。术后复查X线片及核磁检查示关节结构正常，骨挫伤，关节积液，未见韧带肌腱断裂。

2 按语

肩关节是由肱骨头及肩胛骨的关节盂组成的球窝关节，关节盂小而浅，关节囊薄而松弛，是活动范围最广的关节，可主动做外展、内收、前屈、后伸、外展、旋转及环转运动[4]。由于肩关节特殊的解剖结构，临床肩关节脱位较为常见，肩关节脱位为肱骨头与肩胛冈盂唇失去正常对位关系，而引起肩部疼痛伴活动受限为主要症状的疾病。肩关节前脱位发生率约占全身大关节脱位的40%及以上[5]，而肩关节后脱位发生率占肩关节脱位的2%～5%，易漏诊、误诊，在诊断和治疗上也较为困难[6]。该案患者在肩部损伤后并及时治疗，就诊时肩部疼痛明显伴活动受限，X线片检查示无明显肩关节脱位，易漏诊而得不到及时治疗。考虑肩关节被动活动受限明显的原因有两点：一是骨折；二是脱位。为明确诊断和治疗，进行肩关节CT平扫及三维重建检查，诊断为肩关节后脱位，脱位没有合并肩胛骨骨质缺损和反向Hill-Sachs损伤(肱骨头脱位)，可行复位，不必进一步手术治疗[7]。

3 小结

笔者采用手法整复肩关节后脱位，总结以下几方面治疗经验。①肩关节后脱位伴有上臂明显内旋，后侧关节囊破裂，肱骨解剖颈前侧卡压于盂唇后缘，形成绞索，在整复脱位时牵引的助手应在牵引的同时外旋上肢，轻轻摇摆，放松肩部肌肉，消除患者紧张感，解除绞索，使肱骨头逐渐转向前侧；②术者手指向外上托起肱骨头，使肱骨头离开盂唇，肱骨头有光滑软骨面包绕，拇指顶压肩后侧肱骨头，使其顺势滑入关节盂。③中医治疗骨折主张筋骨并重，脱位时间较长，肩部肌肉痉挛，整复后在肩关节周围肌肉给予点按推拿理筋手法，使患者肩部放松。④切忌粗暴用力，造成二次骨折。

肩关节后脱位整复成功的关键在于助手对上臂的旋转牵引角度及术者的托、提、推、按，手摸心会，法从手出。该病病例较少，须在临床工作中累积病例不断总结尝试，以便完善该病的治疗方法。