甲状腺乳头状癌Ⅴ区颈清扫的治疗策略研究*

何天琪 曾定芬 蔡永聪 姜健 郑王虎③ 周雨秋 汪旭 刘伟③ 孙荣昊 综述李超 审校

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺恶性肿瘤中最常见的病理类型，近年来随着超声诊断技术的提高与普及，其发病率在世界各地不断增长［1］。有报道［2］PTC颈部淋巴结转移率为30%～80%，以中央区淋巴结转移为主，侧颈淋巴结转移相对少见。根据第8版AJCC分期［3］，侧颈淋巴结转移归为N1b，对于N1b患者建议行治疗性侧颈淋巴结清扫，常见的手术方式包括范围为Ⅱ～Ⅴ区的改良根治性颈淋巴结清扫术和选择性颈淋巴结清扫术［4-5］。但Ⅴ区转移率仅为11.8%～21.3%［6-9］，明显低于Ⅱ～Ⅳ区，且此区淋巴结的清扫是导致术后副神经损伤引起肩部功能障碍的主要原因。是否对术前评估未能发现Ⅴ区转移的N1b患者进行Ⅴ区颈清扫目前仍存在争议。本文将围绕Ⅴ区解剖、转移危险因素及相关手术方式进行综述，以期为临床提供帮助。

1 Ⅴ区解剖特点及其临床意义

根据1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金会［10］对Ⅴ区（颈后三角区）的定义：后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨，包含副神经链淋巴结、颈横组淋巴结和锁骨上淋巴结。此外，Ⅴ区又以环状软骨下缘平面为界，分为Ⅴa、Ⅴb两个亚区。Ⅴ区内有浅行于阔筋膜下、主干出胸锁乳突肌后缘的副神经，术中解剖分离副神经时应了解副神经出肌点与耳大神经出肌点的距离受患者头部、颈部和胸锁乳突肌长度影响小，手术时可以耳大神经上方1.0 cm 为定位点解剖分离副神经［11-12］。副神经分支支配的斜方肌失去神经支配后会出现肩下垂、肩胛骨凸现、肩关节外展、耸肩活动受限和肩部疼痛等一系列肩部功能障碍，影响患者生存质量。Cappiello等［13］报道行Ⅱ～Ⅴ区颈清扫患者术后并发上肢力量轻度损伤、肩关节运动障碍和肩痛的发生率分别为20%、15%和15%，而行Ⅱ～Ⅳ区颈清扫患者的前述并发症发生率分别为0、5%和15%，清扫Ⅴ区会增加肩部并发症的发生率。Ⅴ区虽无重要血管，但对此区进行淋巴结清扫时，应注意保护副神经，以降低患者术后发生肩部功能障碍的可能，提高患者术后生存质量。

2 Ⅴ区淋巴结转移的危险因素

PTC 的显著特点是发生早期淋巴结转移。Ⅴ区淋巴结转移与原发肿瘤大小、位置和颈部其他区域淋巴结转移情况等因素密切相关。侧颈最常见的转移区域Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区多区转移时，Ⅴ区转移的可能性会增加［14-15］。一项对1 037例行单侧侧颈淋巴结清扫的PTC 患者进行的回顾性研究［6］发现Ⅴ区转移率为21.3%，且原发肿瘤大小＞2 cm、单/双侧中央区转移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区分别转移、淋巴结结外受侵和淋巴结大小≥2 cm与Ⅴ区转移显著相关，其中Ⅴ区转移独立危险因素为单侧中央区淋巴结转移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区分别转移、淋巴结结外受侵和淋巴结大小≥2 cm。综合上述相关研究，国内外多数学者认为Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区多区转移是Ⅴ区转移的独立危险因素，但也有报道［16］提示对侧淋巴结转移也是Ⅴ区转移的危险因素。此外，由于PTC 患者术前首选的超声检查方法对Ⅴ区淋巴结转移的敏感性仅为43.4%，分别低于侧颈Ⅱ区（54.5%）、Ⅲ区（73.2%）、Ⅳ区（79.5%）［17］，同时受解剖等因素影响，超声引导下穿刺、CT等常规术前侧颈淋巴结检查方法对Ⅴ区转移敏感性不佳［18］，存在部分仅术后病理结果阳性的隐匿性转移患者。一项研究［19］对70 例术前未发现Ⅴ区转移，但进行Ⅱ～Ⅴ区治疗性侧颈清扫的PTC患者进行分析发现，Ⅴ区隐匿性转移共11 例（16%），单因素分析显示Ⅴ区隐匿转移与Ⅳ区转移同时存在，Ⅳ区转移可能是预测隐匿性Ⅴ区转移的重要危险因素。

3 Ⅴ区淋巴结转移的清扫策略

Ⅴ区颈清扫的争议主要集中在部分术前评估未能发现此区转移的N1b 患者清扫Ⅴ区能否更多获益。由于甲状腺癌预后较好，中国甲状腺癌患者年龄标准化的5年相对生存率高达84.3%，居各类癌症之首［20］，故关于Ⅴ区的临床研究多以局部复发作为终点。国内外相关研究［21-22］发现，Ⅴ区转移显著影响患者的无病生存期（disease free survival，DFS）和局部淋巴结复发，Ⅴ区转移的患者10年DFS 率明显降低（P=0.031），对此区积极进行手术治疗可能获得更低的复发率。但Xue等［23］对甲状腺微小乳头状癌（pap⁃illary thyroid microcarcinoma，PTMC）进行研究后却发现N1b PTMC 患者清扫Ⅴ区与不清扫Ⅴ区相比，DFS并未明显降低，若不清扫Ⅴ区患者可降低肩部损伤并发症发生率、减少住院时间。Won等［24］进行的Me⁃ta 分析也显示分化型甲状腺癌全颈清扫复发率为11.2%（95%CI：8.4～14.9），选择性颈清扫复发率为11.0%（95%CI：4.2～26.1），二者差异无统计学意义。下述为术前评估未发现Ⅴ区转移的N1b 患者目前常见的几种主要手术范围选择方式。

3.1 选择性颈淋巴结清扫术与改良根治性颈淋巴结清扫术

选择性颈淋巴结清扫术（selective neck dissec⁃tion，SND）是指清扫可疑的侧颈转移淋巴结，同时保留1 个或多个在改良根治性颈淋巴结清扫术（modi⁃fied radical neck dissection，MRND）中常规切除的淋巴结组，MRND 是一种较为传统的手术方式，清扫范围为Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结，且至少保留颈内静脉、胸锁乳突肌及副神经中的1 个结构［25］。对于临床证实Ⅴ区转移的N1b 患者，须对患者进行治疗性颈清扫，临床上多选择清扫范围包括Ⅱ～Ⅴ区的MRND。一项对429 例复发性高分化甲状腺癌侧颈转移患者的全颈清扫进行回顾性分析［26］发现，患者10年总体侧颈局部控制率、总生存率（overall survival，OS）和疾病特异性生存率（disease specific survival，DSS）分别为88%、78%和91%，Ⅱ～Ⅴ区颈清扫对于复发/持续性高分化甲状腺癌局部控制率和最终的侧颈控制效果较好。而对于术前评估未发现Ⅴ区转移的N1b患者，目前临床常采用的Ⅱ～Ⅳ区颈清扫与Ⅱ～Ⅴ区颈清扫两种手术方式的选择尚无统一标准，即是否对Ⅴ区进行预防性清扫仍存在争议，下述主要围绕SND与MRND讨论是否行预防性Ⅴ区清扫。

赞成Ⅱ～Ⅳ区SND术式的观点认为Ⅴ区转移/复发的风险均较低，清扫过程中无法较好保护副神经，术后易出现肩部症状。Roerink等［27］研究发现清扫Ⅴ区淋巴结时，即使手术过程中并未直接损伤副神经，副神经损伤牵拉、离断或细枝离断均有可能导致术后肩部功能障碍，靠近副神经和颈丛的淋巴结清扫术后也会出现疼痛和肩部功能障碍，影响生存质量，对于术前评估未发现Ⅴ区转移的N1b 患者应尽可能保留Ⅴ区，选择SND。Kim 等［8］对646 例行单侧侧颈清扫的N1b PTC患者进行回顾性分析，发现Ⅴ区总体转移率和复发率均较低（分别为13.9%和7.7%），MRND和SND的肩部功能障碍发生率分别为9.1%和2.7%（P=0.002），认为N1b PTC 患者无需常规行Ⅴ区颈清扫，仅在Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ三区同时转移或（和）临床/放射学上提示转移时才对Ⅴ区进行预防性清扫。Xu等［28］将术前影像学检查未发现Ⅴ区转移的N1b 患者分为SND 组（106 例）和清扫范围为Ⅱ～Ⅴ区的全颈清组（76例）进行回顾性分析，发现两种手术方式的5年局部控制率分别为94%（95%CI：90～99）和92%（95%CI：86～98）（P=0.63），手术方式并不能预测局部复发，术前影像学检查若未发现Ⅴ区转移无需预防性清扫Ⅴ区。而Javid 等［29］将191 例患者的241 次侧颈清扫分为初次手术组（n=202）和再次手术组（n=39）进行回顾性分析，发现初次手术组中Ⅴ区同侧淋巴结持续存在或复发者占13.6%，提示未行Ⅴ区手术会增加患者罹患持续性和复发性疾病的风险，增加长期患病率，经验丰富的外科医师可以进行涵盖Ⅴ区的手术以达到更好的局部控制，并建议在N1b PTC患者的治疗中更一致地采用MRND。

3.2 对Ⅴ区的亚分区Ⅴa区和Ⅴb区的手术策略

对PTC患者Ⅴ区中的Ⅴa区和Ⅴb区亚分区进行研究的报道较少。Lombardi 等［30］报道的分化型甲状腺癌Ⅴa、Ⅴb、Ⅴ区转移率分别为11%、31%、35%。Farrag等［14］对40例初/复发PTC患者的Ⅴ区淋巴结标本进行分析发现，淋巴结转移16例，且均在Ⅴb区，对于N1b患者可以考虑常规清扫Ⅴb区。综合目前Ⅴa区和Ⅴb区亚分区相关研究，Ⅴ区转移多累及Ⅴb区，Ⅴa 区转移少见。无临床证据证实转移至Ⅴa 区的N1b患者可以仅清扫Ⅴb区，不必解剖分离副神经，从而达到保护副神经、减少术后并发症的目的。

3.3 其他手术策略

现阶段已有研究尝试将Ⅴ区转移的危险因素进行量化评估后估测Ⅴ区转移风险，从而实现对患者进行个体化精准治疗。Wang等［6］研究应用诺模图对PTC患者Ⅴ区转移的重要危险因素进行量化评估，通过强弱程度依次为淋巴结结外受侵、淋巴结大小、中央区转移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区分别转移的每个危险因素进行打分量化后计算每例患者Ⅴ区转移的概率，据此概率高低决定是否进行Ⅴ区预防性清扫，但此研究并未确定Ⅴ区预防性清扫的具体概率数值，其可行性有待后续进行前瞻性研究说明。

4 结语

PTC患者肿瘤原发位置、原发肿瘤大小、单侧/双侧中央区转移、Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区分别转移、侧颈淋巴结结外受侵、侧颈转移淋巴结的大小与Ⅴ区转移有明显关系，尤其是Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区多区转移。对于术前评估未能发现Ⅴ区转移的N1b患者，考虑到PTC患者Ⅴ区发生转移/复发的风险相对较低，同时Ⅴ区进行手术有引起术后肩部功能障碍可能，可考虑仅在Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ区多区转移时选择清扫范围为Ⅱ～Ⅴ区的MRND，其余术前评估未能发现Ⅴ区转移的N1b 患者选择不包括Ⅴ区的SND 或更为合理，但具体术式的选择尚无统一的标准，需要后续对Ⅴ区复发模式更大规模的研究以指导Ⅴ区的预防性清扫。Ⅴ区的亚分区Ⅴa 区和Ⅴb 区相关研究较少，已有研究显示Ⅴa 区转移率明显低于Ⅴb 区，但是否对Ⅴb 区进行预防性手术有待进一步的研究。