阴茎癌复发并肺转移1例

王 润 姜崇浩 曾凡阳 关晓海

华北理工大学附属医院泌尿外科 河北唐山 063000

阴茎癌在临床恶性肿瘤中相对少见，最常见的病理类型为鳞状上皮细胞癌；目前人们普遍接受包茎及包皮过长为致病因素，其它因素还包括人乳头状病毒(HPV)感染等[1]。近年来，其发病率明显降低，可能跟经济及卫生习惯的改善有关[2]。2018年5月我科收治阴茎癌患者1例行手术治疗，2月后复查发现肺转移。报告如下。

1 病历报告

患者，男，49岁。自幼包茎。发现阴茎头部肿块10余年，进行性增大1月；间断出现尿线变细及肉眼血尿，伴阴茎龟头部疼痛不适。建议手术治疗于2018年5月24日入院。查体：包皮过长，不能上翻露出龟头，背侧包皮缘可触及肿块，质地硬，大小约2.5cm×2.0cm，轻触压痛，尿道外口无明显狭窄及异常分泌物，双侧腹股沟可及肿大淋巴结。实验室及辅助检查：尿常规提示存在感染，腹、盆腔CT平扫未见肿大淋巴结；彩超提示双侧腹股沟多发肿大淋巴结；胸片无异常(如图2A)。于2018年5月30日在腰麻下行阴茎部分切除术+双侧腹股沟淋巴结活检术，术中所见肿物位于阴茎背侧冠状沟，大小约3.0cm×3.0cm，累及表面包皮黏膜，范围4.0cm×3.0cm。术后病理结果示：阴茎低分化鳞状细胞癌伴脉管瘤栓(如图1a)，累及海绵体及尿道，阴茎断端未见癌；左侧腹股沟淋巴结阴性(0/4)，右侧腹股沟淋巴结阴性(0/1)。术后拔除尿管可站立排尿，小便通畅，拒绝行阴茎全切术及腹股沟淋巴结清扫术。见图1。

图1

患者术后2月余因阴茎残端感染0.5月于2018年8月17日入院，见阴茎残端坏死组织覆盖，尿道外口狭窄。胸片示两肺多发结节状密度增高影，考虑转移瘤(如图2B)；CT示两肺多发类圆形软组织结节灶，考虑转移性病变(如图2C、D)，两侧腹股沟多发小淋巴结；残端分泌物病理涂片示：坏死样物中可见少许异型鳞状上皮细胞，考虑为癌细胞(如图1b)。考虑患者阴茎癌术后复发伴两肺多发转移，于2018年8月23日在腰麻下行阴茎残端切除术+膀胱穿刺造瘘术。术后病理示：阴茎残端鳞状细胞癌(中-低分化)，可见脉管癌栓(如图1c)；提示阴茎癌复发。术后伤口感染，给予中药局部治疗后愈合，患者拒绝行辅助放化疗治疗；定期(1个月)更换膀胱造瘘管，随访6个月患者消瘦，咳嗽、咳痰，痰中带血，给予对症处理。见图。

图2

2 讨论

阴茎癌诊断并不困难，病理活组织检查可获得明确诊断。但往往患者就诊时延误最佳治疗时机，主要原因可能是病灶较小或不典型，包茎或包皮过长未及时发现。研究表明婴幼儿期行包皮环切术可明显降低阴茎癌的发病率[3]。本例患者自幼包茎，发现阴茎肿块10余年，未及时行包皮环切术及病理学检查，以致错过最佳治疗时间。

2.1阴茎癌的治疗 主要有保留阴茎、阴茎部分切除及阴茎全切除术[4，5]。其中包皮环切术、激光治疗、放疗等作为保留阴茎的治疗手段，并不能降低术后复发率，应该术后密切随访。在一项对T1、T2期阴茎癌患者采用保留阴茎手术的研究中，术后5年局部复发率明显高于阴茎部分切除术[6]，局部复发者应及时行阴茎部分切除术或全切术，以达到治愈目的。对于T2期阴茎癌行部分切除术后患者不能完全站立排尿时应行阴茎全切和会阴尿道重建。对于T2期以上的阴茎癌推荐阴茎全切术和会阴尿道造口术，当累及阴囊时(T4期)，则同时行阴囊、睾丸切除术和阴茎全切术[2]。

2.2晚期阴茎癌的治疗 目前对晚期阴茎癌的治疗除手术治疗外，还有包括放疗、化疗或靶向治疗。根据Bermejo等人[7]在59例晚期阴茎癌患者的研究中，联合化疗治疗晚期阴茎癌可产生高达64%的部分缓解率，化疗后4例完全缓解，1例部分缓解，5例病情稳定。根据Di Lorenzo等人[8]，以顺铂为基础的新辅助化疗应用紫杉醇治疗晚期阴茎癌患者，中位无进展生存期为4个月(2～6个月)，中位总生存期为6个月(3～10个月)。Praful等人[9]的研究显示新辅助化疗的应答率为29%～65%，是多模式治疗晚期阴茎癌的重要组成部分，该疾病对铂族药物的治疗最敏感，TIP(紫杉醇、异环磷酰胺和顺铂)提供了最高的反应率。

2.3学者研究 Andrea等人[10]对11例不可切除或转移性阴茎癌患者，接受帕尼单抗靶向治疗，2例患者的皮肤结节、皮肤和淋巴结转移分别完全缓解，1例患者皮肤转移部分消退，2例患者病情稳定(临床受益：45.5%)，平均生存期为9.5个月(4.9～12.6个月)。根据Carthon等人[11]14例远端转移(M1)患者接受西妥昔单抗靶向治疗，平均总生存期264天(31～1332天)。NCCN指南中推荐表皮生长因子受体拮抗剂用于晚期阴茎鳞状细胞癌患者的二线治疗或晚期治疗[12]。

2.4淋巴结有无累及和累及程度是阴茎癌最重要的预后因素 相关资料分析认为影响阴茎癌生存的重要预后指标是腹股沟淋巴结有否转移[13]。腹股沟淋巴结是阴茎癌最先发生的转移部位，尚无证据证明阴茎癌淋巴结发生“跳跃式”转移及首先发生盆腔转移[14]。对无明显腹股沟淋巴结转移患者，何时进行腹股沟淋巴结清扫还存在争议。阴茎癌患者的腹股沟淋巴结肿大有近半数为感染所致[15]，在临床查体难以区别淋巴结是否有转移时，应行动态前哨淋巴结活检较为可靠[16,17]，同时淋巴结造影和放射性核素显像的应用可以提高淋巴结活检的可靠性和准确性。B超、CT、MRI检查也可以帮助了解局部淋巴结大小及转移范围[15]。对于T2期以上患者未明确有无腹股沟淋巴结转移，但很可能存在微转移灶，建议行预防性淋巴结清扫术。对病理证实淋巴结转移者应立即进行淋巴结清扫术治疗,以延缓病情进展。

综上所述，对于包皮过长者，应养成清洗习惯，包茎且经常感染者建议尽早包皮环切，避免不洁性生活史。阴茎癌属低度恶性肿瘤，早期进行相应手术治疗，能达到有效治愈目的，同时进行密切随访。有无淋巴结转移是阴茎癌的重要预后因素，淋巴结清扫时机尤为关键，对病理证实淋巴结转移者应立即进行淋巴结清扫术治疗,以改善患者的预后。采用手术、放、化疗或靶向药物治疗晚期阴茎癌患者，可以延缓病情进展及延长患者生存期。