血清CC16在评估腹腔镜肝胆手术急性肺损伤过程中的临床价值

胡 斌 王 英 罗文文 许艳荣 赵 昕 宁 庚 徐凯智

华北理工大学 河北唐山 063210；①唐山工人医院麻醉科

随着外科的发展，临床中腹腔镜手术日益增多，目前腹腔镜术中气腹对机体的危害及预防措施成了近年人们临床及实验研究的热点。非肺部手术时，腹腔镜气腹引发肺损伤的临床研究多通过观察血清氧化/抗氧化系统指标及炎症介质来评估其对肺部的影响，缺乏特异性指标，Clara细胞分泌蛋白(CC16)是一种主要在肺组织表达的组织特异性蛋白，是反映各种急性肺损伤及其损伤程度的新型生物学标志物[1]。本研究拟将血清CC16与血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)氧化应激指标和血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)等炎症因子指标对比来探讨血清CC16的变化对于评估腹腔镜手术患者肺脏损伤的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究已获唐山工人医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择2017年11月～2018年6月于我院择期行腹腔镜胆管手术患者40例，随机分为观察组和对照组，各20例。纳入标准：①在唐山工人医院行腹腔镜胆管手术的患者，性别不限，年龄45～60岁，体质量60～75kg；②ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；③术前肺功能及肝肾功能检查均正常，无心肺等基础疾病。排除标准：①近期有肺感染；②既往有肺肿瘤，肺结核及肺部手术史。

1.2方法 患者术前禁食水8小时，手术前0.5小时肌注硫酸阿托品0.5mg。入室后开放外周静脉通路，监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(BIS)，局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术。麻醉诱导采用咪达唑仑0.1mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，丙泊酚1.0～2mg/kg，行经口气管插管，插管成功后连接麻醉机行机械通气，按分组调节通气氧浓度，观察组吸入氧浓度为40%，对照组为100%。设定潮气量为6mL/kg，呼气末正压(PEEP)为5cmH2O，吸呼比为1∶ 2，术中麻醉维持将丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵分别使用使用静脉输注泵持续泵注，并维持适当麻醉深度，维持BIS值在40～60。

1.3监测指标 分别在麻醉诱导前(T0)、气腹前(T1) 、气腹后90分(T2) 、拔管后10分(T3)、拔管后60分(T4)抽取患者外周静脉血检测血清中MDA、SOD、TNF-α、IL- 6和CC16指标变化。

2 结果

2.1一般资料 两组患者的性别、年龄、体质量、气腹时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05) ，见表1。

表1 一般情况比较

2.2血清MDA、 SOD、TNF-α、IL-6、CC16的变化 两组患者在气腹及放气后血清中MDA、TNF-α、IL- 6和CC16均逐渐升高，SOD活力逐渐降低，观察组各项指标变化明显小于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 患者各时间血清MDA、SOD、TNF-α、IL- 6和CC16指标变化

3 讨论

腹腔镜手术由于具有创伤小、切口愈合快等优势，应用日趋广泛。然而腹腔镜手术术中需要人工气腹的建立来获得清晰的术野和手术操作空间。有研究指出腹腔镜术中气腹的建立这一非生理状态可对患者肺脏造成损伤[2]，持续的气腹压力、特殊体位等造成肺顺应性降低，气道压升高，从而导致通气血流比例失调，对患者肺脏影响很大。Davarci等[3]研究发现大鼠实施气腹60分钟后血清及支气管肺泡灌洗液中氧化应激及炎症相关指标均较气腹前明显升高，肺组织匀浆中氧化物含量显著增加，镜下发现肺泡内出血，肺泡水肿充血，中性粒细胞浸润。气腹是造成肺损伤的重要危险因素。本研究发现两组患者各项血清学指标基础值没有统计学意义，血清MDA、TNF-α和IL-6在气腹后90分钟及拔气管导管后10～60分钟均逐渐升高，血清SOD活力逐渐降低，证实了气腹后机体氧化应激及炎症反应增强，与Davarci等[3]研究结果结论一致。

对于接受腹腔镜手术的患者，采取高吸入浓度氧通气可增加患者氧储备，减轻患者由于低氧血症造成的多器官的损伤，但也可以引发机体产生大量的氧自由基，导致氧化应激反应增强以及直接对肺组织造成毒性作用，另外还可作为炎症细胞因子转录的调节信号分子诱发炎症级联反应[4]，造成肺损伤，进而加重腹腔镜手术时的肺损伤。本试验中结果表明，相较于高氧浓度机械通气组，低吸入氧浓度机械通气组的MDA、 SOD、TNF-α、IL-6、CC16水平在不同时间点的变化明显要小，且差异有统计学意义。本试验证实了腹腔镜手术采用40%的氧浓度通气对患者肺脏损伤更小，且术中未观察到缺氧等不良反应的发生。

MDA是脂质过氧化反应的终产物，SOD是内源性氧自由基清除剂,常联合用于评估机体氧化应激损伤；TNF-α和IL-6是反映炎症水平的常用指标。这些血清学指标均是反映全身炎症及氧化应激水平的指标，对于判断气腹时急性肺损伤的情况缺乏特异性，为此本研究还检测了外周血CC16这一肺组织特异性标志物。CC16是由肺非纤毛上皮细胞分泌的一种组织特异性蛋白，在肺上皮细胞衬液中浓度最高，为外周血的10 000倍，肺泡—毛细血管屏障的完整性是保持两者平衡的重要因素，是该屏障破坏的一种特异性外周标志物[5]。已有研究指出血清CC16或可作为诊断呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia VAP)导致的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)潜在的生物学标志物[6]。国外有研究[7]在臭氧诱导的急性肺损伤时发现，支气管肺泡灌洗液中CC16 水平下降明显，而血清CC16 升高明显。另一项研究[8]将CC16和IL-6联合分别作为肺泡渗漏和炎症的外周血生物标志物来评估呼吸机引起的肺损伤时发现同步间歇指令通气(SIMV)和高频震荡通气(HFOV)与早产儿循环CC16和IL-6水平变化相关。国内亦有研究发现CC16可作为ARDS的诊断和分级的外周血清标志物[9]。血清CC16的变化是反应各种急性肺损伤及其损伤程度的新指标[10，11]。笔者研究发现，两组患者血清中CC16在气腹及放气后均逐渐升高，差异有统计学意义，且与相应各时间点MDA、SOD、TNF-α和IL-6变化基本一致，结果与上述结论一致，说明CC16可作为评价腹腔镜肝胆手术中急性肺损伤的特异性指标。

综上所述，在腹腔镜手术中，外周血清CC16的变化与机械通气诱发的氧化应激及炎症反应相关指标变化相有一致性，或可作为临床评估腹腔镜肝胆手术中急性肺损伤的一种指标。当然，由于课题经费及时间人力等的限制，笔者仅观察了血清MDA、 SOD、TNF-α、IL-6、CC16水平在腹腔镜肝胆手术术中的变化，且样本量较小，对CC16在其他手术中评估肺损伤的价值有待进一步研究。