负压封闭引流技术联合医用几丁糖治疗骨筋膜室综合征临床疗效观察

王 帅 张义庚 左钢钢 王明煬 刘 纯 宋好好

河北省唐山工人医院 河北唐山 063000

骨筋膜室综合征(OCS)是指患者骨间膜、骨、肌间隔和骨筋膜之间出现的骨筋膜室内部神经以及肌肉在急性缺血状况下造成的一系列早期体征与临床病症，一旦确诊，应立即行筋膜切开术降低压力。同时，保持患肢抬高，以增加静脉回流，减少肿胀。负压封闭引流(VSD)技术广泛应用于软组织缺损的治疗和溃疡性伤口感染的预防。然而，关于VSD在OCS患者中的应用报道较少[1，2]。医用几丁糖(又称壳聚糖)具有高浓度的羟基和主要氨基官能团，由于其良好的吸附、载体和抗菌能力，使其在药物递送、医药、生物技术、农业、环保等领域具有广泛的应用[3-5]。根据国内外研究报道，医用几丁糖(又称壳聚糖)有促进上皮细胞生长及皮肤创面愈合、广谱抑菌功效及止痛等作用[6，7]。单一应用VSD技术治疗OCS与传统切开后换药相比虽然取得了一定的临床效果，但也出现了一些问题：未对创面应用各种有利创面修复的药物，而且VSD敷料使创面处于封闭的无氧环境，容易导致创面感染，影响了治疗效果。因此，我们研究VSD技术联合医用几丁糖对创面进行局部的灌洗，在OCS的治疗中取得比较满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河北省唐山工人医院2016年12月～2018年12月骨科OCS患者52例作为研究对象，患者均发生肢体外伤后进行性疼痛和肿胀并有被动牵拉疼痛和循环障碍。肢体抬高和/或改善微循环后症状无改善甚至加重。分为观察组和对照组,观察组26例，男18例，女8例，平均(37.27±6.13)岁；对照组26例，男17例，女9例，平均(36.72±7.91)岁。两组患者的一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。根据损伤部位，观察组中有13例上肢受伤，13例下肢受伤；对照组中有14例上肢受伤，12例下肢受伤。观察组的伤口平均面积为(98.41±7.23) cm2，对照组的伤口平均面积为(95.67±8.16) cm2，见表1。

表1 两组患者基础资料比较

1.2材料 一次性VSD敷料套装(山东威高生物有限公司生产)，内含一次性医用高分子聚乙烯醇水合盐海藻泡沫(泡沫敷料内含1条直径为8 mm的多孔硬胶质硅塑引流管;1条包裹在多孔硬胶质硅塑引流管内的进水管)、生物半透明膜、三通接头、直通接头、止流夹，注射用医用几丁糖液体敷料(长沙海润生物技术有限公司生产)，规格15mL/支，一次性引流瓶，中心负压引流装置(负压30-60 kPa)。

1.3治疗方法 入组患者分为两组:对照组为VSD组；观察组为VSD联合医用几丁糖。诊断明确后或极度怀疑OCS发生，立即在腰麻或臂丛阻滞下行筋膜室切开减压术，彻底解除骨筋膜间室内的压力。对合并骨折的患者，选择骨折部位内固定或外固定以获得最佳的稳定性。对照组患肢切开减压后，清除已经坏死或高度怀疑坏死组织，以碘伏及0.9%氯化钠溶液反复冲洗，无菌干纱布擦干,根据创面大小修剪VSD泡沫敷料,将泡沫材料与周围正常皮肤缝合固定，用生物半透膜封闭泡沫敷料和周围皮肤并确保密闭良好，连接负压装置，调节负压为30-60 kPa，若VSD敷料瘪陷及敷料上可见引流管管型，生物半透膜下无液体积聚，说明VSD装置安装成功并且引流通畅。术后7天，取出覆盖泡沫材料，缝合切口或植皮[8-10]。观察组：采用VSD联合医用几丁糖治疗，在VSD治疗基础上，于每日定时停止负压，通过泡沫敷料的进水管注入医用几丁糖30 mL,每日1次/d，15分钟后开启负压，继续保持VSD装置负压状态。

1.4观察指标 创面肉芽组织生长评分标准:创面肉芽组织生长良好，完全覆盖创面，肉芽呈细颗粒状，颜色鲜红，记为4分；肉芽组织生长良好，覆盖创面60%以上，细颗粒状，颜色鲜红，记3分；肉芽组织生长不新鲜，覆盖创面30%～60%，粗颗粒状，触之出血不明显，记为2分；肉芽组织生长不新鲜，覆盖创面30%以下，颜色晦暗，颗粒大，触之不出血，记为1分、观察创面肉芽组织生长情况、创面细菌感染率、住院时间、患肢消肿时间、伤口愈合时间。

2 结果

2.1创面肉芽组织生长情况 两组患者在治疗7天后拆除VSD装置后发现观察组患者创面肉芽组织生长情况明显优于对照组，且肉芽组织生长评分亦显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

2.2创面细菌感染率 观察组患者无一例发生创面细菌感染，对照组创面细菌感染5例，感染率为19.23%，观察组创面细菌感染率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

2.3患肢消肿时间、创面愈合时间及住院时间 观察组患者患肢消肿时间、创面愈合时间及住院时间均较对照组明显缩短(P<0.05)，见表2

表2 两组肉芽组织生长评分、患肢消肿时间、创面愈合时间及平均住院时间比较

表3 两组创面细菌感染率比较[例(%)]

3 讨论

OCS是严重的创伤后早期并发症之一，常发生于小腿和前臂骨折后。根据损伤原因和临床表现，可以早期诊断OCS。确诊OCS后应立即行切开减压，否则可能导致坏疽、挤压综合征、缺血性肌肉痉挛等危及生命的症状[11]。然而，常规的切开减压治疗通常会导致伤口渗出过多，需要频繁换药，给患者带来疼痛和不适，增加医护人员的工作量[12]。已有报道VSD治疗OCS比传统换药有一定的优势，但是关于VSD联合医用几丁糖在OCS患者中的应用报道较少。

VSD的原理是：①持续负压可及时减少创面渗出，防止潜在的腔隙形成；除此之外还能改善局部微循环，促进肉芽组织生长。②伤口封闭可以预防感染，帮助恢复皮肤组织的完整性。③医用泡沫材料(VSD材料)能够实现彻底的伤口引流。同时，经泡沫材料分割固定使得引流管不容易堵塞[13-16]。VSD治疗表现为快速减压、消肿、改善血液循环、伤口消毒。由于上述优点，VSD在治疗软组织缺损和预防溃疡性伤口感染中得到了广泛的应用[17]。

医用几丁糖主要成分为壳聚糖，是甲壳类动物壳/骨骼中重要成分甲壳素的去乙酰化衍生物，是丰富的天然多糖之一[18-19]。壳聚糖的脱乙酰度和分子量是影响其物理和生物性能的重要因素[20]。壳聚糖具有良好的生物相容性、易加工性和良好的物理化学稳定性，近年来壳聚糖以复合膜的形式被广泛应用于皮肤创面[21]。

医用高分子聚乙烯醇水合盐海藻泡沫用于VSD作为临时皮肤代用品，无毒、无皮肤刺激，具有良好生物相容性，该物质不会降解，不会有泡沫物质进入血液循环。结合生物半透膜，创面引流采用多孔硅胶管。负压吸走创面渗出液，维持创面液体平衡，产生湿润环境，有效保持创面清洁，抑制细菌生长。此外，可以减少毒素的吸收，从而预防急性肾功能衰竭。早期腔室减压还可以防止神经肌肉缺血性坏死和永久性组织损伤。真空还能改善局部微循环，促进伤口血液供应和水肿液的排出，从而促进受损组织的修复。VSD系统是治疗OCS的一种有效、可靠的引流方法。再加上医用几丁糖具有止血、止痛、促进创面愈合及广谱的抑菌作用。因此，VSD联合医用几丁糖对OCS患者具有良好的治疗效果。

本次研究结果显示，应用VSD联合医用几丁糖治疗OCS能够明显降低创面感染率，加速创面肉芽组织生长，从而缩短患肢消肿时间、创面愈合时间及住院时间，与单一VSD治疗OCS相比更具有优势,它提供了一种安全有效的治疗方法，在OCS的患者中取得更好的临床效果。