推动证据向实践转化(十五)变革维持的策略

顾莺 胡雁 周英凤 邢唯杰 朱政 张晓菊 陈瑜

(1.复旦大学附属儿科医院，上海 201102；2.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心上海市循证护理中心，上海 200032；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

循证护理实践(Evidence-based nursing practice，EBNP)在健康卫生服务领域的重要性和产生的积极效果已被清楚地认识到，但却不能普及于护理决策、临床实践活动和护理流程中[1]。澳大利亚Joanna Briggs循证卫生保健中心2016年更新的循证卫生保健模式认为，循证实践过程包括证据生成，证据综合，证据传播，证据应用；证据应用(Evidence implementation)是将证据引入护理实践活动，促进利益相关人群知证决策及维持质量持续改进[2]。证据应用是以实践活动或系统发生变革为标志，个体层面、机构层面、外部环境层面的各种因素均可影响变革的过程及其长效维持，使其成为循证护理实践中最具有挑战性的环节。诸多临床实践者及循证实践的研究者不断探索如何促进变革维持的策略，如应用循证实践概念模型识别障碍因素和评估循证实践的组织机构准备度，以实施科学作为推进和维持以证据为基础的临床实践的关键战略，采取循环审查的策略促进实践者个体行为的保持，或从系统层面思考如何维持变革等[1, 3-5]。本文作为复旦大学循证护理中心证据应用方法学文章系列的第十五篇，旨在剖析证据应用过程变革维持的意义，从理论与实践的不同角度、从个体与系统的不同层面，阐述循证护理实践最具挑战的环节——变革维持可采取的策略及其方法，推动证据的临床转化。

1 变革与变革维持

变革(Innovation)，改变、改革，通常指改变事物的本质。伦敦皇家护理学院研究所的Kitson教授团队提出的“健康服务领域研究成果应用的行动促进框架(PARIHS)”在2016年更新为i-PARIHS[6- 7]，将其中的核心元素“证据(Evidence)”拓展为“变革(Innovation)”，这一概念的拓展，涵盖了对变革理论的理解，且更加明确地指出了知识的特性将影响其在不同环境中的传播和利用，证据转化更需侧重个体如何应对变革活动而非证据本身，证据应用于实践的过程中，往往需要经历适当的“裁剪”以适应特定情况，即明确的证据与已知的、基于实践的知识相结合。

变革维持是指持续使用项目组成部分和活动，以持续实现理想的项目。其成果可持续使用，内容包含了确认、延续、维护和制度化[8]。一项对193名参加循证学习后学生其后续循证行为持续性的调查[9]结果显示，只有少部分人会在之后的工作中继续使用“证据”来指导实践。在证据临床转化过程中，从患者层面，变革维持保证了患者所获得的护理决策是谨慎、明确和明智地使用当前最佳证据来决定的，且所获得的护理行为始终与最新、最严谨的证据相结合并最终享受到最佳临床结局；从实践者层面，变革维持可以推动循证实践的持续开展，实践者基于证据的行为得以保持；在组织层面，对医疗卫生促进领域的投资者希望投资带来的是长期、有益的结果并在相关领域进行不断的传播，而并非完成一个“项目”，当资金结束后项目也随之终结。现有已被报道的证据临床转化案例中，大多仅呈现短期内的变革过程及成效，变革的后续维持鲜有报道，且大多证据转化案例提到变革维持是极大的挑战[10-13]。

2 促进变革维持的策略

2.1倡导以人为本的变革理念 证据在临床的转化即计划实施的变革，可能需要调整或改变系统(医疗机构或病区)的组织架构，原有的工作流程、奉行多年的制度或常规可能需要重大修改甚至完全颠覆，临床医护人员固有的思维方式、心理模式和人际关系等可能面临挑战，需要投入更多的时间、知识和精力，而所有的改变都需要“人”去实施并验证可行性。i-PARIHS模式中新增“变革接受者”作为该框架的核心元素，即认为在循证实践中，“人”是关键核心因素，以人为本的实施策略是证据转化成功与否的重要关注点[6]。变革接受者的角色包括员工、支持服务人员、患者以及直接参与证据转化过程并受影响的人[14]，他们对证据转化的意愿、与变革相关的知识和技能的掌握是变革过程及持续维持中的关键。组织机构以领导者为根本，需要找到一个好的负责证据临床转化项目的领导者；领导者要以临床医护人员为根本，一切以他们的感受为出发点，这样才能激发其“内生动力”。

2.1.1以领导者为本 要维持变革的持续性，领导者的领导力和信念至关重要。有研究[15]指出，如果未参加过证据转化的护理管理者，甚至可能成为该过程的主要障碍；但基于国内传统护理文化观念，护理管理者以专业领域中的专家角色去启动创新和探索，也是负责医疗护理质量的行政领导，以领导力去推动创新和变革。医疗护理常规被认为是规避风险的、慢节奏的、合规的，而变革是医疗领域的“反文化”，是一种对风险感兴趣、基于假设、节奏快、注重改进的变革文化[16]。成磊等[17]通过对15名护理管理者的访谈了解到护理管理者通过“使自己掌握循证护理的知识和方法”提高领导的可信度，可以鼓励护士继续使用循证护理方法来解决未来的问题。此外，护理有一种传统的“床边文化”，护士很少使用基于证据的概念来指导他们的决定，而是依赖于他们的经验和传统知识，主要因素之一是临床护士缺乏好的领导者、引领者，这也造成了变革这项“不断地重新想象可能发生的事情”在临床不能长时间维持[8,18]。

2.1.2以员工(临床医护人员)为本 证据转化通常会涉及原有护理工作流程的改变，新增环节或改变原有的护理方法，需要护士投入更多的时间、知识和精力去完成护理活动。“愿意做”和“能够做”来自Weiner的关于变革的组织准备度理论，分别指临床医护人员面对变革的“意愿”和“能力”[19]。 护士缺乏足够的时间[20-21]、缺乏证据相关的知识和技能[13,22-23]是诸多学者提到的在推进证据临床转化的障碍因素。因此，从员工角度出发，使他们具备变革的意愿以及能力(知识和技能)是变革启动并维持的主要策略。一项ICU肠内营养支持并发腹泻患者的证据转化项目中，针对护士“抵触证据”，研究者站在变革接受者—护士的角度去思考是因“证据存在困惑(知识和技能不足)”还是因“证据带来工作上的不便(工作流程不便捷)”出现“抵触”，认真听取护士的意见并共同协商制定培训方案、优化工作流程[22]。Tun[24]认为调动护理人员积极性的最适当行动战略是举办教育培训，有助于提高并保持行为上的依从，并由护士长做激励人心的演讲以激发护理人员的积极性。

2.2采用PDCA循环促使行为保持 同质量管理秉承的PDCA(计划Plan，执行Do，检查Check，处理Act)原则一样，证据的临床转化同样不是一个阶段性的项目。基于证据的质量改进模式图即以PDCA循环作为指导性方法，将循证实践的理念融入其中，强调通过证据应用后的效果评价，对存在的问题转入下一个循环的动态循证实践过程[25]。PDCA循环要求把各项工作按照作出计划、计划实施、检查实施效果，然后将成功的纳入标准，不成功的待下一循环去解决。变革的过程及效果能否维持取决于变革接受者基于证据的行为能否维持。循环的、定期的行为审查，使变革接受者从初期的“任务导向性”的行为依从，逐渐转变为习以为常的、积久成性的思维和行为方式，变革相关的知识和技能也逐步内化，融入其个人的整体业务素质。而在此过程中，外部的力量也在帮助变革接受者维持其行为，如领导力的推进、工作流程的优化、物质和非物资环境的改善等。多个证据临床转化项目中，在经过变革实施后，护理人员基于证据的行为依从性显著提高，但仍意识到需要开展长期的、循环的护士行为审查作为维持变革效果的主要策略[10-11,26-27]。虞露艳等[28]将小儿外周静脉导管敷贴固定和更换的证据在临床进行转化，进行了2轮PDCA的质量审查，护士基于证据的行为依从性持续提高，患儿的结局指标如导管留置时间、意外拔管的发生率生持续改善。此外，在中心静脉维护及移除[29-31]、儿童保留导尿管维护[32]、ICU患者早期主动活动[33]等证据临床转化过程中，经过2轮PDCA循环，可促使医护人员行为逐渐改善并固化。在变革过程中，项目团队应持续评估实践行为，对变革采纳持续监控，可帮助及时调整干预措施来推动后续实践。澳大利亚一项对9所医院跌倒预防证据转化的研究[4]表明，通过定期进行临床审查和反馈有助于改进和维护基于证据的最佳实践标准。使用反馈是许多质量改进过程的核心，反馈可以让临床实施者对自己的表现进行反思，以鼓励改善所需的任何改变。定期收集确定的数据向质量控制委员会反馈并接受质量审查，并进行质量改进。

2.3证据植入

2.3.1政策或制度层面的植入 Harvey等[34]指出循证实践从一个面向任务的活动发展到了一个整体的、有利的行动，强调评估、后续行动和可持续性是实施成功的关键因素。但现实是实施项目缺少后续行动，或没有适当的结果来评估执行情况，导致从业人员担心证据的获取可能无法持续。建议一旦依据EBP过程进行实践变革，必须对变更结果进行评估，建立基于证据的护理规范及相应护理质量控制指标有利于证据持续维持和传播[35]。

一项对危重新生儿镇痛方案的调查[36]中发现，临床使用的疼痛评估表与现行指南推荐不一致，部门内也未就如何有效识别和评估新生儿疼痛方面提供“金标准”，使得护士很少执行新生儿疼痛评估或评估的方法不准确。因此，项目团队在通过文献检索，确定了一份基于证据的新生儿疼痛管理临床指南，使用了指南中推荐的Withdrawal assessment tool(WAT-1)作为临床统一评估工具，并将其纳入疼痛评估护理政策中，政策里还规定了如何根据新生儿的临床状况、程序、敏锐度和规定的镇痛剂来确定评分频率，使得评估的可执行性更清晰。WAT-1评估工具成为了该医院新生儿阿片类药物治疗管理的标准方法的一部分，并作为新生儿重症监护病房的质量指标进行审查从而使变革持续。比较研究和阅读科研文献，护士们也更愿意采纳机构组织以政策和工作程序的形式传授给他们研究知识。刘兴红等[37]以Donabedain提出的“结构-过程-结果”三维医疗护理服务质量评价模式，从循证实践指南等文献中提取失禁性相关性皮炎(Incontinence-associated dermatitis，IAD)护理相关证据，构建IAD护理质量评价指标，为临床IAD的预防及护理质量改善提供标准。该指标体系的临床应用，将从医院制度层面引导临床护理实践行为改善的方向和重点，促使个体层面在较长一段时间内始终会为了达到质量标准而维持其行为。

2.3.2开发嵌入证据的临床护理决策支持系统 临床决策支持系统(Clinical decision support systems，CDSS)是指利用人工智能技术和计算机的信息存储、提取及精准的逻辑推理运算功能模拟医护的诊疗护理思维，帮助医护作出快速诊断和治疗决策[38]。Sim等[39]进一步提出了循证CDSS(Evidence-adaptive CDSS),并总结了构建循证CDSS的5大关键要素，其中一条是“收集临床证据并整理为计算机可解释的格式”。基于知识的临床决策支持系统，它可以将临床指南等文献中的医学知识有效转化为规则、框架、流程等计算机可以处理的形式，为临床工作者提供决策依据[40]。循证CDSS将临床指南作为知识来源，将证据嵌入临床医疗及护理信息系统，促使证据有效地在临床实践中进行转化。澳大利亚一项结肠术后患者营养护理的证据临床转化项目中[26]，研究者将指南推荐的营养不良筛查工具嵌入到电子入院风险筛查，在门诊或入院时为所有患者完成筛查；嵌入了餐饮软件为所有直结肠癌术后患者提供警报，以确保遵循指南建议的提供术后口服补充剂；结果表明，在识别高风险患者和指导针对患者的建议方面，CDSS可以提高对推荐护理标准的遵守程度，这样的系统更有效促进临床实践持续改进。

Harrison等[5]基于糖尿病低血糖管理指南制定工作流程，将其嵌入电子病历并构建CDSS，当护士输入一个低血糖值时，CDSS被激活，自动为护士导航至嵌入的低血糖管理流程的下一个步骤，多次反复地使用该CDSS，使护士基于指南的低血糖护理管理实践成为一种常规性行为。临床护理信息系统是护理人员进行医嘱处理、制订护理计划、记录护理行为的工作平台，利用智能提醒、流程管控，让证据渗透入护士的日常工作流程中；CDSS是以整合证据资源为前提，建立最佳护理实践知识库并将其植入临床护理信息系统，通过程序式的工作步骤，促使医护人员遵循并逐渐让变革成为常规工作流程[41]。

2.4激励和奖赏 管理学理论认为，如果没有组织成员坚持不懈的努力，就不会实现任何组织目标。证据临床转化是一个逐步推进、不断完善、往复循环的过程，需要较长周期，员工期待看到有价值的成功和漫长的耗费精力的过程形成了一对矛盾。项目团队产生的承诺和热情与成功的证据临床转化有关，当面对日常责任和压力时，这种兴奋感往往会减弱，这是许多医疗专业人员不能始终如一地提供循证护理的原因。变革环境有无激励和支持、创造愿景来帮助创建有利于变革的环境被认为是变革能否成功并维持的重要促进因素[19]。

经典的行为改变模型有助于帮助与EBP相关的临床行为改变[42]。美国行为学家Skinner的行为强化理论提出，学习的功能是用于改变人的外显行为；行为的改变是个体对环境中的刺激起反应的结果；激励的过程就是修正行为的学习过程，正强化是对某种行为给予肯定和奖励，使这个行为得到巩固、保持和加强。“关键业绩指标”考核法(Key performance indicator，KPI)是企业绩效考核的方法之一，现在被应用于护理工作的评价[43]。管理者可以依据KPI设立变革相关行为指标，监测护理质量、胜任能力、患者满意度等来考核基于证据的实施行为并给于公平的奖励，有助于变革的持续开展。

3 讨论与建议

3.1变革维持需更注重证据的剪裁 证据在临床转化前因针对实施环境进行因地制宜的筛选，在制定变革措施时也要考虑证据的“剪裁”，其原因是“考虑到前瞻性确定的变革障碍而制定的改善专业实践的战略”[44]。转化的证据是否在客观条件和成本上具有可行性、适宜性、有效性及临床意义是变革能够顺利实施并维持的关键要点。国内护理人员关于成人IAD预防及管理[45]、ICU患者身体约束[46]、儿童中心静脉导管维护[30]、儿童外周静脉敷贴固定和更换[28]等证据应用项目显示，经过裁剪的证据与临床实践环境有较好的适配度，在保证适宜性的前提下，才有可能将变革维持下去。

3.2变革维持更强调“自上而下”的管理思维方式 “自上而下”与“自下而上”是管理工作的2种思维方式，主要包括资源、决策权在组织内部各部门的配置、自主性及部门之间协调机制的选择。“自上而下”是指由高层管理部门进行决策、资源配置、协调部门之间的矛盾等。促进变革维持的策略中，无论领导力、创新和发展的信念，以变革接受者为中心的制度流程、证据在制度或政策层面的植入以及投入资源开发智能化的临床决策支持系统、激励政策等，都需要在战略规划层面，自上而下地统筹人、财、物方面的资源，进行合理配置。当然，变革的程度和涉及的范围决定了自上而下的力度和层级。一项在泌尿外科开展的儿童保留导尿管维护的证据转化项目中[32]，变革的维持通过再造尿标本留取流程、修订专科护理常规并将“提高尿标本留取的规范率”作为科室监控质量指标，以科主任及护士长作为“上层”进行规划并贯彻至“下层”即科室内的医护人员。当变革内容涉及组织机构层面，如构建有效的信息和通讯系统、跨部门或跨团队的网络及院级制度或流程的更改时，则需要更高的“上层”来进行战略规划，并通过沟通与教育、个人与团队目标设置、激励与奖惩体系来自上而下地贯彻落实。相较于“自下而上”的管理思维，“自上而下”对变革的维持、固化、常态化更具优势。

3.3变革维持更需要不同学科的交叉融合机制 在i-PARIHS框架中，变革接受者维度的团队层面，良好的专业间合作被认为是证据成功转化的促进因素之一[19]。证据临床转化所在场所是否拥有多学科合作的文化氛围及工作流程、是否有多学科团队成员加入变革过程是循证实践准备度测量的重要方面[47]。如果说变革接受者的承诺和意愿在证据临床转化的初期是为变革启动不可缺少的内在动力，那么学科之间的沟通协调及合作协同是维持变革过程的关键要素。新生儿重症监护病房中实施基于指南的阿片类药物撤除方案以改善疼痛管理、减少药物戒断综合征的证据临床转化过程中，护士和医生共同确定方案并在临床工作中相互提醒，完成完整的疼痛评估；多学科查房机制提高了医护人员行为的一致性[36]。专业间的协作使被认为可提供更有效的疼痛护理[48]，而患者结局的改善则可正向推进并维持变革的过程。构建基于证据的护理知识库并植入临床护理信息系统以引导临床医护人员的变革行为，开发具有临床适用性、科学性并符合医院制度的工作流程，需要护理学、医学及信息学的学科间交叉合作[49-50]。

证据临床转化带来的变革在改变客观世界中有形和无形的环境要素的同时，也在改变所有牵涉其中的利益相关人群主观层面的视角、信念和态度。医疗服务领域变革发生目的是持续提高临床实践的过程质量及目标人群的结局，变革维持策略的制定也应当从变革的目的出发，聚焦置于循证实践核心的证据及变革接受者，多重环境及多学科的交叉融合，促进证据在临床的成功转化。