214例新型冠状病毒感染性肺炎患者的重点护理

孙雪莲 葛琳 邢正涛 王长亮 高文慧

(首都医科大学宣武医院 国家老年疾病临床医学研究中心，北京 100040)

新型冠状病毒(Novel coronavirus)是以飞沫、接触、气溶胶传播的一种传染性、致病性极强的病毒[1]。新型冠状病毒感染性肺炎(以下简称“新冠肺炎”)患者主要以发热、咳嗽、乏力和肌肉酸痛为主要表现，亦有患者表现为咳痰、头疼、咯血和腹泻等[2]，重症者可在短时间内出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、代谢性酸中毒以及凝血功能障碍等，甚至死亡[3]。笔者就武汉协和医院西院区传染病房214例新冠肺炎患者的护理经验总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 收集2020年1月27日-2月18日武汉协和医院西院区传染病房收治患者的基本情况、症状、病史、核酸检测结果、影像学资料、氧疗方式、治疗方式和护理注意事项等资料。根据国家卫生健康委《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》的诊断标准[4]，214例患者中，确诊病例189例，临床诊断病例25例，重症病例117例，危重病例24例。男性112例，女性102例；年龄29～91岁，平均年龄(58.59±13.66)岁；152例患者表现为发热，多为低热；咳嗽105例，多为干咳(90例)；65例患者有不同形式的呼吸困难；少数患者存在腹泻(19例)、头晕(15例)、纳差(18例)等症状。肺部影像学资料显示，62例患者存在双肺斑片，44例患者双肺多发磨玻璃影；34例患者有高血压病史，22例患者有糖尿病病史，慢性病占26.2%。

1.2治疗 所有病例的治疗均以对症治疗为主，包括抗病毒、降温、化痰、止咳、补液、保肝、营养补充、提高免疫功能等，必要时增加激素治疗，严密监测异常化验结果，及时调整治疗方案。

1.3结果 经过积极的对症护理，152例发热患者中，74.0%的患者在一周内体温维持正常状态；19例腹泻患者症状均得到改善；15例咳痰患者中，9例患者的症状在3周内消失。通过积极的氧疗，67.4%的患者缺氧症状明显改善，SpO2明显提高。

2 护理

2.1病情监测与护理

2.1.1一般症状监测与护理 本组214例患者中，多数为低热或不发热，近半数出现咳嗽、咽痛等呼吸道症状，亦有少数表现为头晕、腹泻等症状。因此，我们密切观察患者主诉症状的变化，严密监测生命体征，一般情况下，体温4次/d，血压1次/d，SpO21次/d，若有变化，随时监测；协助医师进行标本采集和化验。同时注意对症护理，如发热患者监测体温变化，当存在高热现象并伴有细菌感染时，及时采取擦浴、冰敷等物理降温方式，必要时遵医嘱予以药物降温；腹泻患者观察其大便的量、颜色、性状，调整患者餐食营养搭配，保证食物温度，必要时遵医嘱给予止泻药物；咳痰患者，采用叩背、体位引流等方式协助患者及时清除呼吸道分泌物，遵医嘱给予化痰药物。

2.1.2缺氧症状监测与护理 呼吸道症状是新冠肺炎患者的主要临床表现，30.4%的患者存在不同程度的呼吸困难，如喘憋、胸闷等，124例患者需要通过吸氧来改善缺氧症状。早期通过SpO2快速监测来识别缺氧现象；本组患者中，65例患者SpO2低于93%，最低为58%，前者可采用心电监护或动脉血气监测，密切观察其缺氧状况变化并遵医嘱调整氧疗策略。临床实践发现，经鼻高流量吸氧是改善缺氧最有效的方式，一般从双腔鼻导管3 L/min开始，根据患者缺氧症状变化随时调整吸氧浓度和吸氧方式；若鼻导管吸氧不能改善患者缺氧症状，或伴随气道干燥、痰液不易咳出，采用经鼻高流量湿化氧疗，保证吸氧浓度的同时，维持恒定的温度和湿度，但在吸氧过程中注意避免吸氧中断而引起气道湿化不足，必要时在床上排便。同时，及时协助患者咳嗽咳痰，通过雾化吸入稀释痰液，避免胸部物理治疗，采用体位引流促进痰液排出，必要时采用负压吸引清除呼吸道分泌物。保持患者呼吸道通畅，是有效改善缺氧的前提条件，必要时可辅助通气，一般仅存在呼吸无力时适用无创机械通气，而伴随痰液及分泌物较多时可酌情有创通气。

2.1.3合并其它疾病患者的护理 新冠肺炎患者以老年人居多，214例患者中，60岁及以上的患者有108例。由于老年患者自身免疫力低下，且大多存在多病、共病现象，再加上多种药物的毒副作用影响，患者往往会出现基础疾病加重、肝肾功能损害等并发症。对于合并糖尿病的新冠肺炎患者，激素治疗可能引起血糖升高，注意评估患者血糖变化，按照一般情况和病情严重程度，遵医嘱控制血糖，对于重症和高龄患者，适当放宽血糖控制目标，同时及时向患者解释血糖控制的原则和方式，消除患者对于血糖值过高而产生的焦虑情绪。对于合并高血压的患者，注意用药护理，监测降压药物对患者病情的影响。护理过程中发现，有些患者的临床表现与病情轻重程度可能存在不一致的情况，注意识别其病情的加重或减轻是基础疾病的变化还是由于新冠肺炎感染导致的病情变化。

2.1.4危重症患者的护理 给予24 h持续心电监测，每小时测量生命体征，每4 h测量体温；为患者留置尿管，记录每日出入量；留置胃管，提供肠内营养支持；保证各管路通畅且妥善固定。24例危重症均存在严重的呼吸困难和/或低氧血症，13例患者使用无创机械通气，5例使用有创机械通气。对于机械通气患者，合理连接和固定管路，密切观察呼吸机运行模式，呼吸机待机只用于更换密闭式吸痰管和病毒过滤器，禁止待机模式下吸痰。及时倾倒呼吸机管路冷凝水，防止发生呼吸机相关性肺炎。有创机械通气患者始终保持床头抬高30°，按需吸痰，吸痰前给予患者纯氧2 min；及时清理口鼻腔分泌物每班至少1次，以保持患者呼吸道通畅，预防误吸。积极配合医生进行特殊治疗的护理，如俯卧位通气时做好管路维护和体位摆放；镇静镇痛时，注意观察循环、呼吸状况，每2 h进行RASS评分；采用体外膜氧合治疗时保持管路通畅和不间断供氧，遵医嘱抗凝治疗。

2.1.5化验检查指标监测 关注患者血常规检测，如有淋巴细胞数量减少时，警惕肺部病变和严重并发症出现[5]，重视异常化验指标，如D -二聚体。本组1例患者入院时病情平稳，一般状态良好，而D -二聚体>6 μg/mL，入院后患者病情持续恶化，血氧降至93%以下，缺氧状态持续加重，后经气管插管，呼吸机辅助通气维持氧合。可见，早期的异常化验指标在一定程度上提示患者预后，新冠肺炎存在许多病情突然急剧恶化的现象，应引起医疗护理同仁的关注，早期识别和干预。此外，观察患者影像学检查的变化，识别肺功能情况，及时提示医生根据肺部影像变化调整治疗方案。

2.2做好生活护理，预防并发症 高质量的生活护理可帮助患者提升抵抗力，预防并发症，从而缩短住院时间。由于患者处在隔离病房，且无陪护人员，护士实施生活护理不仅可以满足患者基本生理需要，促进其康复，也可以带给患者安全感、信任感和亲切感。评估患者自理能力，不同自理能力患者提供不同方式的生活护理，鼓励患者尽可能自主完成生活护理。在患者入院时，需进行压疮、跌倒/坠床、营养等风险评估，压疮高风险者预防性使用气垫床，2次/d踝泵运动，以及每2 h协助患者翻身拍背或床上活动，同时避免肺部感染加重、静脉血栓和其他并发症形成。

2.3心理护理 新冠肺炎患者可能会面临家庭聚集性感染而担心家人身体状况；或因独自隔离、对疾病的未知、担心疾病预后等产生孤独、恐惧、焦虑多种负面情绪。密切关注患者心理变化，清醒患者鼓励其表达负面情绪，尽可能多地倾听患者诉求，给予患者适当的安慰和陪伴，为患者进行哀伤辅导；通过普及疾病知识提升患者安全感和战胜疾病的自信心；协助患者每日与家人沟通，获取情感支持；教给患者一些放松调节的方式，如简易呼吸放松技术、正念冥想等。

3 消毒隔离管理

3.1区域管理 设置新冠肺炎确诊和疑似患者专区，分区管理，做好人员出入把控，各区人员减少走动，物资分区发放。全部停止病房探视和住院期间运送物资，向患者及家属解释取得同意并签署知情同意书，病情告知均采用电话方式远程进行，如在出院、死亡的必要情况时，应告知家属严格按照既定的出入病房路线至相应区域，避免家属误入清洁区域。

3.2消毒管理 合理配置清洁人员与设备，隔离病房及办公区域的环境物表及地点应用2 000 mg/L含氯消毒液每日擦拭消毒4次；患者的痰液、尿液等污染物及被污染的地面、墙面、家具等应戴手套用浸有5 000 mg/L含氯消毒液的一次性抹布擦拭，然后进行常规清洁。患者出院或死亡后，严格进行床单位终末消毒，包括床边桌椅、门窗、洗手池、卫生间等区域，使用2 000 mg/L含氯消毒剂进行冲洗、浸泡、擦拭消毒，并用过氧化氢含银离子山诺士机喷洒消毒30 min或紫外线灯照射消毒30 min。对于死亡患者，应及时处理尸体，用5 000 mg/L的含氯消毒液棉球或纱布填塞患者口、鼻、耳、肛门、气管切开等所有开放通道，并用浸有5 000 mg/L含氯消毒液的双层布单包裹尸体，由专用车辆运送至指定地点火化。新冠肺炎患者产生的医用垃圾应随时清理，避免堆积，采用双层医疗废物袋盛装，喷洒消毒后，进行密封包装，密封后禁止打开，应由专人管理、做好记录，专车运送至专用地点进行处置。确诊患者的诊疗护理尽可能使用一次性用品，使用专用的体温计、血压计和听诊器等诊疗器械并做到一用一消毒，采用2 000 mg/L含氯消毒液浸泡30 min或擦拭消毒；心电监护仪、心电图机等检查器械，用2 000 mg/L含氯消毒液或75%酒精每日消毒或擦拭2次。

3.3隔离管理 疑似患者应单间隔离，确诊患者可同室隔离。病区应划分清洁区、半污染区、污染区，3区之间设置缓冲带，并通过日常相互监督和管理督促，规范工作人员行为，尤其在穿脱防护用品的过程中，应严格分区和按序穿脱，每次穿脱防护用品区域内只能1人进行穿脱，完成后下一人方可进入。加强清洁人员、安保人员、送餐员及其他非医护人员的消毒隔离制度培训和管理。隔离区域应采用独立的空调系统，关闭门窗；走廊及办公区域与隔离区域不可有交叉气流，可适当打开门窗通风。向入院患者进行健康宣教，要求患者在住院期间必须戴口罩，并限制患者的活动区域。

3.4职业防护 医护人员应严格按照清洁区、半污染区和污染区各区域标准穿戴防护用品，按照手消毒→帽子→口罩→连体防护服→防护鞋套→隔离衣→手套→护目镜→面屏的规范顺序穿脱，每4 h更换防护用具，一旦防护用品被污染或出现使用意外时，应及时按照流程更换。在执行操作前后，使用75%酒精或含氯消毒液进行手套消毒。尽量选择大小、松紧合适的防护用品，有条件时可在高危区域使用预防性敷料，或涂抹皮肤保护剂以预防器械相关压力性损伤[6]。无论是否在岗，都要具备严格的防护意识，时刻规范佩戴口罩，减少相互接触。注意补充营养和充足睡眠，增强自身抵抗力，同时注重心理上的自我调节和相互疏导，多与同伴进行沟通交流，通过记录身边感人和美好的事件，增加战胜疫情的勇气和信心[7]。

4 小结

COVID -19病毒传染性和致病性极高，且目前尚缺乏特效药物。随着疫情的进展，难免会给大众造成一定的猜疑和恐慌，也对医疗护理工作提出了重大挑战。然而，在疫情面前，医护人员仍要迎难而上，早发现、早隔离、早诊治，用规范的操作做好隔离防护，用积极的态度、扎实的专业技能进行病情护理，用自己的耐心为患者提供人文关怀，在保护好自身的同时帮助新冠肺炎患者渡过难关，共同战胜疫情。