简短认知行为疗法对冠脉搭桥术前合并抑郁患者的效果研究

乔争争 陈海燕 姜淑娟 李转珍 李曙亮 田亚文 李黎

(1.河南科技大学第一附属医院心内科，河南 洛阳 471000；2.河南科技大学护理学院，河南 洛阳 471023；3.河南省洛阳荣康医院心理咨询科，河南 洛阳 471013；4.郑州大学附属洛阳市中心医院，河南 洛阳 471000)

冠脉搭桥术(Coronary artery bypass grafting,CABG)是目前治疗冠状动脉疾病最常用与最有效的方法之一[1]。但手术作为一种应激事件，易引起患者一系列心理应激反应，其中抑郁是最常见的情绪反应[2]。认知行为疗法治疗轻中度抑郁的疗效已经得到广泛证实，且对于中度抑郁障碍的成年人来说，认知行为疗法相比抗抑郁药物来说是首选的治疗方法[3-4]。但传统的认知行为疗法存在治疗周期长，次数多，经济成本高等不足[5]，近几年国际上出现了简短认知行为疗法(Brief cognitive behavioral therapy,BCBT)，BCBT即采用认知行为疗法的主要技术在一个较短的时间周期内进行结构化、操作较为简单、相对较为集中、会谈次数较少的心理治疗方式[6-8]。其治疗过程进一步简化，一个疗程通常为6～8次，护士或心理治疗师均可以对患者实施并取得疗效[9]。BCBT在治疗失眠症[10]和精神分裂症[11]的患者中有较好的效果。鉴此，本研究运用BCBT对CABG术前抑郁患者进行干预，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 于2018年3月-2019月4日，选取我院CABG术前合并抑郁患者64例。利用计算机生成随机数字法,将其分为干预组(n=32)和对照组(n=32)。纳入标准:(1)首次行非体外循环下冠脉搭桥术。(2)具备手术指征且入院3 d及以后进行手术，患者健康问卷抑郁量表(Patient health questionnaire-9,PHQ-9)分数>5分，抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)评分为>53分。(3)无精神疾病，能够进行正常沟通者。(4)知情同意,自愿参与。排除标准:(1)合并重要脏器疾病者。(2)急诊手术者。干预组轻度抑郁23例，中度抑郁9例，男性22例，女性10例，平均年龄(61.06±10.95)岁，术前住院(9.94±4.81)d，平均总住院(23.16±4.92)d。对照组轻度抑郁28例，中度抑郁4例，男性24例，女性8例，平均年龄(61.34±9.39)岁，术前住院(11.56±4.2)d，平均总住院(27.94±9.88)d。对两组患者年龄、性别、民族、婚姻情况、医疗保险、左心射血分数等一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 在正式实施干预前对49例已做过冠脉搭桥手术患者进行调查:平均住院时间为24 d，入院时至手术前平均住院时间为9 d，术后住院时间平均为14 d，心脏外科ICU平均监护时间为3 d。患者术前住院时间和总住院时间符合干预计划的时间分配，可以进行干预。

1.2.1对照组 给予常规护理。(1)健康教育:向患者讲解冠心病的基础知识并指导患者进行有效肺功能锻炼，见表1。(2)饮食指导:嘱患者以易消化清淡饮食为主，少量多餐，不易过饱。(3)药物指导:向患者介绍常用药物作用、用法、不良反应及相关注意事项。(4)围术期指导:对患者进行术前宣教(备皮、备血、常规皮试和术前准备用物及相关注意事项)和术后护理(体位、管道、呼吸管道)。

表1 肺功能锻炼内容及时间

1.2.2干预组 给予常规护理和简短认知行为疗法操作方式，共包括6次干预，每次30～40 min，患者入院第1周为4次，以后每周1次。具体干预步骤，见表2。

表2 BCBT干预具体方案

1.3效果评价工具

1.3.1评价工具

1.3.1.1患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9) 由美国哥伦比亚大学于20世纪90年代中期开发，用于筛查和评估抑郁症状[12]。其中文版信效度良好，重测信度为0.934，Cronbach′s α为0.833[13]。总分范围0～27分，共包括9个条目。每个条目的分值为0～3分，评分标准：5～14分为轻度抑郁，15～19分为中度抑郁，≥20分为重症抑郁。

1.3.1.2抑郁自评量表(SDS) 由Zung[14]于1965年编制，用于衡量抑郁状态的轻重程度及其在治疗中的变化，特别适用于综合医院以发现抑郁症患者。该量表有良好的信度和效度[15]。共包括20个条目，每个条目均采用Likert 4级评分制。分析指标为：粗分和标准分。将每个条目所得分值相加即得到粗分，粗分抑郁症状的分界值为41分。将得到的粗分乘以1.25后取整数部分即得到标准分，标准抑郁症状分界值为53分。SDS标准分>53分时提示患者存在抑郁情绪，轻度抑郁为53～62分，中度抑郁63～72分，>72分为重度抑郁。

1.3.1.3健康调查简表(the MOS item short from health survey,SF-36简表) 该量表是由美国波士顿健康研究所研制的简明健康测量量表[16]，主要用于≥14岁人群的健康评估，目前已成为世界上公认的、使用最为普遍的生命质量测工具。国内学者在一些人群中进行了适用性研究，证实其信度、效度且普适性较高[17]。共36个条目，包括8个维度和1个健康变化自评(不进行计分)：生理机能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、活力(VI)、社会功能(SF)、情感职能(RE)和精神健康(MH)。8个维度进一步归纳为躯体健康和精神健康两个主成分。评分时先将各条目进行计分，再将所得分数转换为0～100的标准分，标准分=(实际得分-该方面最低得分)/(该方面最高得分-该方面最低得分)×100。分值高低反应生活质量高低，得分越高者表明患者的生活质量越高，反之则生活质量越低。

1.3.2评价时间 分别于手术前1 d和出院前1 d对两组患者采用PHQ - 9、SDS评估心理健康状况，采用SF-36评估生活质量情况。

2 结果

2.1两组患者干预前后PHQ-9和SDS评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后PHQ-9和SDS评分比较 分

由表3可见，干预前两组患者PHQ-9和SDS抑郁总分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后重复测量方差分析结果显示，两组患者PHQ-9和SDS总分随时间变化趋势不同(FPHQ-9(时间)=25.47和FSDS(时间)=43.72，P<0.05)。干预时间与干预方法存在交互作用(FPHQ-9(交互)=85.28，FSDS(交互)=111.53，P<0.05)，事后检验表明在干预后即术前1 d，干预组抑郁评分均明显低于对照组(t=-10.831,P<0.001;t=-11.784,P<0.001)，差异有统计学意义。

2.2两组患者干预前后SF-36得分比较 见表4和表5。

表4 两组患者干预前SF-36得分比较 分

表5 两组患者干预后SF-36得分比较

由表4和表5可见，干预前两组患者SF-36中8个维度评分(P>0.05)差异无统计学意义。干预后干预组生理机能(PF)、躯体疼痛(BP)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1BCBT可减轻患者抑郁的程度 近年来，伴随着冠心病逐年上升，CABG也逐渐增多。CABG能有效改善患者心肌缺血、缺氧状态，但并不能有效改善患者身心状态，而且疾病因素、手术创伤等所致应激反应也会加剧抑郁等负性情绪，影响患者术后康复[18]。术前抑郁心理不仅给患者造成无形压力而且影响患者预后恢复，为家庭和社会都带来沉重负担。如果患者较长时间处在抑郁状态，会对其身体、思想及人际关系造成有害影响，甚至会伴随生理反应，如损害心血管和胃肠道功能及削弱免疫系统[19-20]。认知行为理论认为，当个体处于紧张状态时将伴有心理与生理应激反应产生，如果在应激反应发生之前能有效缓解紧张状态则可抑制心理与生理应激反应[21]。近年来基于认知行为理论的简短认知行为疗法被广泛地应用在抑郁障碍的心理治疗中[6,8,22]。国外多项研究证明，BCBT能够改善认知歪曲[23-24]、提高患者整体健康状况[25]、改善生活质量[23-25]。本研究运用简短认知行为疗法，对CABG术前合并抑郁患者在短时间内进行操作简单，会谈次数少，较为集中的干预，减轻了患者抑郁程度，使患者以良好的心态面对手术，满足患者术前心理护理需求，节省了医护人员时间。在抑郁评分上通过BCBT干预，结果显示干预组患者抑郁总分显著下降且低于对照组。随着干预计划进行，干预时间和干预方法存在交互作用，进行事后检验，结果示两组患者抑郁评分在手术前有明显差异，表明BCBT干预能够有效改善患者抑郁程度。一方面可能与BCBT干预中认知重构有关，干预中将患者自我击败式的消极思维转换为自我肯定式的积极思维，同时提高机体感知控制水平、舒缓患者抑郁情绪[26]。另一方面可能由于在一个较短的时间周期内进行相对较为集中干预有关。出院时干预组抑郁评分仍处于较低水平，表明至出院前干预效果持续较好。对照组患者出院时抑郁评分较术前抑郁评分有所降低，可能与术后心绞痛症状的缓解和心功能的恢复有关，这与李爱萍的研究结果相一致[27]。

3.2BCBT可改善患者的生活质量 本研究结果显示，通过干预，患者在生活质量方面的指标，如躯体疼痛、生理机能、社会功能、情感职能、精神健康评分明显高于对照组。一方面，由于BCBT中放松训练转移了患者对疼痛的注意力，减弱了患者对躯体疼痛的感受，同时随着患者术后机体功能的恢复以及社交活动增加，躯体活动受限的生理机能得到改善，社会功能状况及由于情感问题导致的职能受限也明显随之好转。另一方面，BCBT改变了患者的不良认知，建立了合理认知模式，改善患者的抑郁程度，以积极乐观的态度面对疾病，从而患者的精神健康状况也变得良好。

综上所述，BCBT能够改善患者术前患者抑郁程度和术后生活质量，操作过程简单易于医护人员掌握和实施，有效节省医护人员及患者时间且易被患者接受，值得在临床上推广。本研究不足之处在于：首先，由于时间等原因，笔者未能对本次研究所纳入的患者进行出院随访，今后需要有进一步研究对此类患者进行随访以观察干预后持续效果。其次，本研究的样本量不够充分，需要增加样本量进行分析。