温州市养老机构老年人衰弱现状与营养不良相关性研究

陶爱萍 陈小伊 陈海丽 饶世鸣

(1.温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000;2.浙江省温岭人民医院，浙江 温岭 317500)

衰弱被定义为一种因生理储备下降、健康缺陷累积而出现抗应激能力减退、对环境易损性增加的老年综合征，它涉及多器官系统的变化，包括神经肌肉、代谢及免疫等系统改变，增加了老年人死亡、失能、跌倒、骨折等不良结局事件的风险[1]。国外开展衰弱的研究较早，目前多数采用Fried衰弱表型量表评估衰弱状况。衰弱在不同人群的发生率为4.0%～59%，其中，养老机构中衰弱患病率(52.3%)高于社区老年人衰弱患病率(17.4%)[2-3]，而国内关于养老机构老年人衰弱研究较少[4-5]。研究[6]显示，营养不良、肌老症、多种疾病共存、生活方式等是衰弱的影响因素。其中，营养不良会加速老年人与年龄相关的肌肉量减少和肌肉力量减弱的过程，进一步加重肌老症和躯体活动受限的程度，而最终这些因素共同促进老年人衰弱的进程[7]。近年来衰弱与营养不良的关系引发人们关注，但是，关于衰弱与营养不良相关性的研究较少，国外多集中于社区老年人中[8]，国内鲜有研究，缺乏对养老机构老年人衰弱与营养不良的相关性分析。本研究通过调查养老机构老年人衰弱情况，并探讨养老机构老年人衰弱与营养不良状况的关系，从而为今后制定预防老年人衰弱和营养不良的干预治疗措施提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年4-7月，采用便利抽样法，在温州市民政局登记注册的养老机构中，抽取5家养老机构，以养老机构的老年人作为研究对象，最终纳入老年人172 例。纳入标准：(1)年龄≥60 岁。(2)具有基本沟通交流能力，能够完成调查。(3)能自行行走，能够完成本研究的衰弱评估。(4)知情同意并自愿参加本研究。排除有严重的认知功能障碍、精神疾病者以及疾病急性发作期的老年人。

1.2方法

1.2.1一般资料调查表 在参考大量文献基础上由研究者自行设计，包括年龄、性别、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状态以及患慢性病种数等情况。

1.2.2衰弱评估工具 用Fried衰弱表型量表(Frailty phenotype，FP)评估衰弱状况，该量表由Fried等[2]于2001年提出，它是目前应用最广泛且信效度较高的衰弱评估工具[9]，已被汉化并广泛应用于社区、医院和养老机构中筛查和评价衰弱风险[5,10-11]。量表包括5个方面内容，分别是非自主性体质量下降、步速减慢、躯体活动减少、握力减弱和自我感觉疲乏，每一个条目若符合则记 1 分，共5分，0 分为无衰弱，1～2 分为衰弱前期， 3～5 分为衰弱。其中，非自主性体质量下降指1年内体质量下降超过4.5 kg或下降程度大于自身体质量的5%；步速采取6 m步行实验测量，结合性别身高进行判断；躯体活动采取《明达休闲活动问卷》(Minnesota leisure time activity questionnaire)进行测量；握力通过使用握力计测量常用手的最大握力，结合性别、BMI进行判断；自我感觉疲乏采取流调中心抑郁量表(Center for epidemiological studies depression scale，CES-D)中的条目评估：(1)我感到做什么事情都很吃力。(2)我没有生活的动力。

1.2.3营养状况评估 采用微型营养评价法(Mini nutritional assessment，MNA)评估患者营养状态，该量表是由Guigoz等[12]于1994年研制用于评估老年患者的营养状况，于康等[13]学者已将其应用于国内临床评估中。MNA包括4个维度、 18 个条目：(1)饮食评估包括餐次、食物类型、液体摄入、食欲、进食方式等6项。(2)人体测量包括近3月体质量丢失、体质量指数BMI、上臂中点围和小腿围4项。(3)整体评估包括独居、用药情况、过去3月急性疾病、活动能力、精神问题和皮肤问题6项。(4)主观评定包括自评营养和评价自我健康。MNA量表的总分为30分，得分≥24 分提示营养状况良好；得分在17～24分提示有营养不良的危险；得分<17 分提示营养不良。

1.3资料收集方法 调查前统一培训调查员以明确本研究的目的、调查内容和测量标准。由调查员及研究者向符合纳入标准的研究对象说明本研究目的、内容，取得其知情同意。由于老年人普遍存在文化程度低、视力降低等情况，因此采取面对面地问询式调查法，由调查人员帮助客观填写，步速、握力等指标由调查员根据统一的测量标准和设备进行测量。本次调查共发放问卷180份，回收有效问卷172份，有效回收率为95.6%。

2 结果

2.1养老机构老年人衰弱现状 通过FP检出衰弱老年人88名，发生率为51.2%；前衰弱70名，检出率40.7%。在FP的指标中，非自主性体质量下降检出13例，占7.6%；步速减慢检出154人，占89.5%；躯体活动减少检出122人，占70.9%；握力减弱检出115人，占66.9%；自我感觉疲乏检出46人，占26.7%。

2.2养老机构老年人营养不良状况对衰弱影响的单因素分析 见表1。

表1 3组老年人基本资料比较 n(%)

2.3养老机构老年人营养不良状况对衰弱影响的多元Logistic回归分析 以衰弱分级作为因变量，无衰弱组作为参照，将单因素分析中具有统计学意义的变量(年龄、受教育程度、婚姻状态、慢性病个数、营养状态)作为自变量进行多元 Logistic回归分析，结果显示衰弱的影响因素有年龄、慢性病数量、婚姻状态和营养不良风险，前衰弱的影响因素则包括婚姻状态和营养不良风险，其中有营养不良的风险与衰弱的相关最显著(OR=4.813 95%，CI:1.231～18.823，P=0.003)，见表2。

表2 养老机构老年人营养不良状况对衰弱影响的多元Logistic回归分析

2.4营养不良状况与衰弱的关系 见表3和表4。

表3 3组老年人在MNA各条目的分布情况 n(%)

表4 3组老年人人群的MNA评分比较 分

研究发现：MNA的不同条目对衰弱状态的影响不同，其中3月体质量降低>1 kg、自评营养不良或不清楚、自评健康不比其他人好、每日服用超过3种药物、活动受限、食欲减退、每日饮水<1 250 mL、进食需要他人帮助等8个条目对老年人的衰弱状况有影响。分析MNA的4个维度与衰弱关系可以发现主观评定、总体评定和膳食评定这3个维度对衰弱程度有影响，其分数越低，老年人衰弱状态越高，且3组间的差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1养老机构老年人衰弱现状 本研究采用FP评估养老机构老年人衰弱情况，结果显示衰弱发生率为51.2%，前衰弱发生率40.7%，与国外系统综述研究结果(衰弱发生率52.3%，前衰弱为40.2%)大体一致[2]，略低于国内侯晓琳等[5]研究。这可能与研究对象年龄、地区不同有关，侯晓琳等[5]调查的老年人年龄(82.89±6.91)岁高于本研究(77.65±9.45)岁，而衰弱发生率随年龄增长而增加。Siriwardhana等[3]总结中低收入国家社区老年人衰弱发生率为17.4%。国内研究显示，社区老年人衰弱发生率在5.0%～49.0%[11，14-15]，住院老年人衰弱发生率在22.0%～36.5[16-17]，均低于本研究养老机构中衰弱发生率。由此可见，养老机构中的老年人衰弱率高于既往研究的社区、住院老年人，养老机构的衰弱情况较为严重，亟需关注。从衰弱的指标来看，步速减慢是调查的养老机构老年人中存在的最主要问题，其次是躯体活动减少和握力下降，这可能与老年人肌肉储备不足、力量下降等有关，也与目前研究认为肌肉数量和力量下降的肌老症是衰弱的核心病理基础理论较为一致[18]。

对衰弱的单因素分析发现，年龄、受教育程度、婚姻状态、慢性病种数不同的老年人，其衰弱状况不同，且差异有统计学意义(P<0.05)。随着年龄增高，衰弱发生率增高，这与以往文献[1]相一致。受教育程度为文盲的老年人衰弱程度最重，这与既往研究中受教育程度越低，衰弱状况越差的结果相一致[19]。丧偶老年人的衰弱与前衰弱的比例最大，对于养老机构老年人而言配偶是最重要的交流对象，夫妻之间相互照顾、支持可以使彼此之间保持较好的身心状态，一旦失去配偶可能导致心理平衡失调，加速机体衰弱速度。多元logistic回归分析显示养老机构老年人患慢性病种数是衰弱的独立影响因素，这与既往研究结果相一致[20-21]。

3.2养老机构老年人衰弱与营养不良状况的关系

3.2.1营养不良对衰弱的单因素分析 营养不良和衰弱在老年综合征中最为常见，两者相互关联。本研究发现，营养不良状况(营养不良、有营养不良风险和营养良好)和衰弱状况(衰弱、前衰弱、非衰弱)之间显著相关，非衰弱人群中营养较好者最多，前衰弱组和衰弱组中皆是营养不良风险占比最高；营养不良状态不同，老年人衰弱程度有差异，差异有统计学意义(P<0.05)。这与Dorner等[22]研究结果类似，其研究中非衰弱组中营养良好者居多，前衰弱和衰弱群体中营养不良风险分别占48.3%和56.9%。而Boulos等[23]调查1 200名社区老年人，结果显示前衰弱组营养良好占72.8%，而营养不良风险仅占25.7%，这与本研究的结果不同。可能是由于调查群体的年龄、躯体和心理状况的构成不同。此外，由于研究在不同地区、不同场所调查，结果也会受到其影响。

3.2.2衰弱的多元 Logistic回归分析 本研究以衰弱分级作为因变量进行多元 Logistic回归分析后，发现有营养不良的风险是衰弱和前衰弱的危险因素，这与Chang[24]和Cereda[25]的结论是相一致的，且有营养不良风险的老年人发生前衰弱的概率是正常人的3倍，发生衰弱的概率是正常人的4倍；而Kim等[26]的研究中，营养状况差的老年人发生前衰弱和衰弱的概率分别提高1.5倍和3倍。这可能是由于后者研究调查的是社区老年人，且将营养不良和有营养不良危险合并为一项进行回归分析，调查场所和数据处理的不同而导致概率不同的原因。

3.2.3营养不良状况与老年人衰弱的关系 为了进一步分析养老机构老年人营养不良状况与衰弱的关系，本研究以MNA的18个条目以及4个维度为自变量，对衰弱进行单因素分析，结果显示其中8个条目对衰弱状况有影响。其中，食欲减退、不能独立进食的老年人衰弱状况较差，这与Morley等[27]的研究一致，其指出食欲减退和进食不独立是衰弱的早期危险因素。同时，体质量减轻也是老年人的常见症状，能够影响老年人衰弱状况，这是由于它与FP条目非自主性体质量下降一致，且被证实是衰弱的独立影响因素。MNA中的条目活动受限与FP中的躯体活动减少相类似，被证实是衰弱的危险因素，同时，活动受限会增加对疾病的易感性、并对食欲产生消极影响进一步影响衰弱。Herr M等[28]调查2 350名老年人发现多药物疗法是衰弱的危险因素，并且这两者会增加死亡率风险。

MNA量表共4个维度，其中身体测量评定对衰弱的影响小，差异无统计学意义(P=0.141)，与Chang等[25]的结果不同，这可能与该维度中的条目BMI值、上臂中点围和小腿围与衰弱的相关性较低有关。由于MNA中的BMI、上臂中点围和小腿围截点分别是23、22 cm和31 cm，而调查人群中超重及肥胖占比例较高，其BMI、上臂中点围和小腿围平均值超过截点，且研究显示超重和肥胖会使衰弱的发生率升高。MNA的其他3个维度(主观评定、总体评定和膳食评定)均对衰弱状况有影响，这与既往研究结果相一致[24]。其中，主观评定得分越低，老年人衰弱状况越差，说明衰弱和前衰弱的老年人对营养和健康的自信不足[22]。膳食评定中，餐次、水果种类与衰弱状况呈低相关，主要由于调查场所为养老机构，统一配给膳食，因此老年人的餐次、水果种类大致相同；蛋白质摄入量对衰弱影响低的结果与以往文献不一致[23]，这是由于MNA中蛋白质摄入侧重来源于动物蛋白，而本研究中的一所养老机构老年人信仰佛教，蛋白质摄入全部来源于植物，因此对结果产生影响。

综上所述，温州市养老机构老年人衰弱和前衰弱的发生率均较高，且受年龄、受教育程度、婚姻状态、慢性病数量等因素影响，希望医护人员能够重视养老机构老年人的衰弱情况，根据以上影响因素制定相关干预措施。本研究通过MNA总分、维度和条目3个层次分析营养不良、有营养不良风险对衰弱的影响，探讨营养不良状况与衰弱的相关性。结果显示，有营养不良的风险是衰弱和前衰弱的危险因素，因此，医护人员应当及时监测衰弱老年人的营养状况，对于有营养不良风险的老年人应当特别注意其是否出现功能减退等躯体衰弱情况，做到及早发现并减缓衰弱进程。另外，后期需要进一步明确营养不良与衰弱的相互作用，有助于针对性的制定预防衰弱和营养不良的干预和治疗措施，提高养老机构老年人的生活质量。