肝移植术后患者行机器人辅助下胃癌根治术的围手术期护理

王智 饶芸 骆群 徐萍

(陆军军医大学第一附属医院全军普通外科中心 微创胃肠外科中心，重庆 400038)

胃癌是临床最常见的消化道恶性肿瘤之一，根据国家肿瘤登记中心发表的数据，胃癌位列我国癌症发病率和病死率的第2位，每年死亡患者近50万例[1]，肝移植术后最常见的新发癌症是非黑色素瘤皮肤癌、移植后淋巴增生性疾病和呼吸消化系统肿瘤[2]。近年来，肝移植后新发胃癌发病率在逐渐增加，特别是在肝病和胃癌为主要健康问题的亚洲国家[3-4]，主要的治疗手段是以根治性切除术为主的综合治疗。我中心于2018年10月23日对1例肝移植术后新发胃癌患者，应用达芬奇机器人手术系统成功实施了胃癌根治手术，迄今尚未有其他单位使用机器人实施手术的报道[5]，在此基础上，我中心在2018年12月25日再次应用达芬奇机器人手术系统对例肝移植术后新发胃癌患者成功地实施了D2根治性远端胃大部切除术，两例患者分别随访6个月和4个月，近期疗效较好。现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料

1.1.1例1患者 男性，63岁，于2007年因原发性肝癌在我院行原位异体肝移植术，术后已11年，生活质量较好。2018年9月因上腹部不适行增强CT发现：胃窦部胃壁形态欠规整，黏膜僵直，凹凸不平，胃小弯侧及幽门下见散在增大及稍大淋巴结影，较大者大小约4.0 cm×2.3 cm，增强扫描不均匀强化，未发现肝细胞癌复发和远处转移；胃镜见：胃窦见巨大不规则溃疡；活检病理诊断：胃窦腺癌。查体：营养中等，体质量指数为25.08，锁骨上淋巴结无肿大，右上腹可见长约50 cm的反L型切口。诊断：(1)胃窦腺癌。(2)肝移植术后。(3)上消化道静脉曲张。

1.1.2例2患者 男性，64岁，于2018年1月因慢加急性肝衰竭在我院行原位异体肝移植术，术后已11月，生活质量较好。2018年12月因上腹部不适行增强CT提示：胃体下段及胃窦部胃壁不均匀增厚，见增多软组织密度影，病变区粘膜中断，可见较大溃疡形成，溃疡直径约5.0 cm，病变段胃壁僵硬，病变边缘不清，浆膜面不光整，病变累及幽门，以致幽门管狭窄。胃镜见：胃窦见巨大不规则溃疡；活检病理诊断：胃窦低分化腺癌。查体：营养中等，体质量指数为20.37，锁骨上淋巴结无肿大，右上腹可见长约50 cm的反L型切口，腹部未扪及包块。诊断：(1)胃窦腺癌。(2)肝移植术后。(3)2型糖尿病。

1.2手术方法 两例患者均在全机器人手术系统下顺利完成远端胃大部切除+D2根治性淋巴结清扫+布朗吻合术。

1.3结果

1.3.1例1患者 手术时间315 min，术中出血量145 mL。术后46 h拔除鼻胃管、尿管，48 h肛门排气，术后60 h少量多次饮水，术后第3天经口进半流质饮食，下床活动。免疫抑制剂吗替麦考酚脂胶囊、他克莫司胶囊在手术后第3天恢复服用。术后第6天拔出腹腔引流管。术后第7天出院。无腹腔出血、切口感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症。术后病理：胃中分化腺癌，术后诊断：胃窦低分化腺癌pT4aN3aM0，ⅢB期。术后3周行第一次化疗，为SOX方案，拟行8个疗程化疗,已行静脉化疗3次。目前仍在随访中，随访期间，患者一般生活质量良好，没有出现并发症。

1.3.2例2患者 手术时间275 min，术中出血量125 mL。术后36 h拔除尿管，48 h肛门排气，术后70 h拔出胃管，少量多次饮水，术后第3天经口进半流质饮食，下床活动。免疫抑制剂吗替麦考酚脂胶囊、他克莫司胶囊在围手术期维持原剂量服用。术后第8天拔出腹腔引流管。术后第9天出院。无腹腔出血、切口感染、吻合口漏、吻合口狭窄等并发症。术后病理：(胃)低分化腺癌，术后诊断：胃窦中分化腺癌pT4aN2M0，ⅢA期.术后3周开始出现胃潴留，再次入院行胃镜检查显示吻合口水肿，给予置入空肠营养管保守治疗，2周后逐渐恢复正常饮食。于术后2月开始进行化疗，为SOX方案，已行静脉化疗2次，目前仍在随访中，随访期间，患者现偶有反酸、嗳气，一般生活质量良好。

2 护理

2.1术前护理

2.1.1心理支持 两例患者经济条件较好，焦虑情绪主要是担心手术和疾病预后，对肝脏相关知识了解较多,胃癌方面知识缺乏,针对性的进行胃癌知识宣教，我中心于2010年开始机器人胃癌手术，达芬奇机器人手术系统用于胃癌手术的路径、方法已经逐渐成熟，向患者介绍成功案例，消除紧张恐惧心理,正确客观面对，术前与两例患者及其家属均进行良好的沟通,取得患者及家属的信任，对提高患者依从性起到了较好的作用。

2.1.2呼吸功能锻炼 两例患者年龄均偏大,曾有吸烟史，例2患者有30年吸烟史，术前均进行了深呼吸和咳嗽 、咳痰训练，具体方法为：(1)吹气球训练，做一次深呼吸后，把气球嘴含在嘴里，尽量将肺内气体吹入气球内，直至吹尽气为止，每天进行5～10次训练。有学者[6]发现，术前进行吹气球训练可以明显改善患者的呼吸功能。(2)爆发性咳嗽训练：深吸气后紧闭声门，嘱患者强烈收缩腹肌，随后迅速开放声门。(3)腹式呼吸：患者取仰卧位，尽量保持胸廓不动，同时尽力吸气，右手置于上腹部，当有腹部明显膨胀感时停滞 3～4 s，随后缓慢呼出气体，保持胸廓不动，当腹部内陷且右手感觉胸廓下降时停止。(4)缩唇呼吸：取端坐位，双手扶膝盖，舌尖轻顶上颚并用鼻子缓慢吸气，从1默数至3，舌尖自然放松，撅嘴缓慢向外呼气，由 1 默数至6，保持吸气和呼气时间比为1∶2。

2.1.3术前准备 (1)血糖监测控制：例2患者诊断2型糖尿病2年 ，监测血糖7次/d(三餐前后+睡前)，饮食指导重点强调三餐定时定量，不吃稀饭、面食等淀粉含量高的食物，随身携带数片饼干或糖，预防低血糖反应。予沙格列汀5 mg/d降糖治疗，术前血糖控制在5.9～12.9 mmol/L。(2)保障睡眠：例2患者有头痛病史，长期睡眠欠佳，右侧颞部针刺样疼痛，予阿普唑仑睡前口服帮助睡眠，建议患者白天尽量不午休，睡前2 h避免情绪激动，夜间护护理人员做到说话轻、走路轻、开关门窗轻，给患者营造了一个安静的环境。(3)监测肝肾功及免疫抑制剂的血药浓度。(4)常规准备：手术区域皮肤准备，松节油清洗肚脐，交叉合血准备。

2.2术后护理

2.2.1一般护理 按全麻术后及机器人胃癌手术术后护理常规进行。予持续低流量吸氧、持续心电监护，循环压力治疗系统预防下肢深静脉血栓，补液、抗感染、营养支持治疗。术后早期重点关注循环系统的稳定，护士根据心率、血压、尿量、中心静脉压等指标合理安排输液顺序，及时调整输液速度。患者术后使用生长抑素，匀速输入，密切观察患者用药反应。

2.2.2加速康复外科护理措施 快速康复理念应用在胃癌患者围手术期是安全、可行、经济的[7]，笔者所在护理团队结合两例患者的情况，给予了相应的加速康复外科护理措施。(1) 疼痛控制：采用数字评分法动态进行疼痛评分，协助患者采取舒适体位，转移注意力，缓解疼痛，术后采用帕瑞昔布钠联合盐酸曲马多止痛。(2)管道护理：妥善固定各种引流管，密切观察引流液的颜色、形状、量，在安全的前提下，尽早拔除各种管道，最大限度减少患者的不适和应激反应。例1患者术后46 h拔除鼻胃管、尿管，例2患者术后36 h拔除尿管，术后70 h拔出胃管。(3)制定早期康复锻炼计划：护士、医生、患者及家属建立良好的合作关系，两例患者均术后6 h后逐渐进行活动，在无痛状态下，协助患者床上翻身，进行四肢关节的被动肢体锻炼，逐渐过渡床上自主运动，如深呼吸、有效咳嗽、足趾和踝关节伸屈、下肢肌肉交替松弛和收缩、间隙自主翻身等，术后第2天协助两例患者床边坐起，密切观察面色，无头晕等不适后床旁站立数分钟，两例患者均在术后第3天下床活动，同时经口进流质饮食。(4) 营养支持：两例患者术后均不同程度的出现低蛋白血症，考虑与禁食有关，积极肠外营养支持治疗，补充人血白蛋白。过往研究[8]表明，禁食期间的胃肠蠕动波是缓慢、不规律的，而进食后的胃肠蠕动波频繁且规律，两例患者均在第3天开始进食流质，加强饮食指导，鼓励进食高蛋白、高维生素食物，如蛋羹、鱼汤等，与营养师合作，给两例患者制定了详细的饮食计划，如例2患者注意避开引起血糖增高的淀粉类食物，监测血糖，少量多餐、逐步过渡。

2.2.3免疫抑制剂的用药护理 例1患者免疫抑制剂吗替麦考酚脂胶囊、他克莫司胶囊在手术后第3天恢复服用，经口服用，例2患者免疫抑制剂吗替麦考酚脂胶囊、他克莫司胶囊在围手术期维持原剂量服用。在给药期间，重点加强药物不良反应的观察,并及时处理。他克莫司是一种脂溶性大环内酯类免疫抑制剂，需要空腹服药，该药物主要利用抑制神经钙调节磷酸酶活性水平，进而阻止细胞因子转录，表现出双重免疫作用。临床常见不良反应为营养代谢异常、神经毒性和肾毒性，文献报道[9]，他克莫司药物血药浓度和血糖呈正相关，与三酰甘油呈直线相关，当血糖浓度高于正常值3～5倍时，非常有利于细菌生长，如肺炎球菌、大肠杆菌等，给机体造成一系列不良影响。吗替麦考酚脂胶囊是一种高效、低毒的免疫抑制剂，最常见的副作用主要是恶心、呕吐、腹泻等消化道症状和贫血、白细胞减少等骨髓造血系统症状[10]。因此，两例患者均进行血糖、血脂监测，且禁食期间，需确保给药方式正确，药物经胃管注入，注入药物后夹闭胃管1 h，以保证药效。密切监测肝功能变化及免疫抑制剂的血药浓度变化，减少免疫抑制剂浓度的波动，以保持免疫活性的平衡，防止急性排斥而不过度抑制抗肿瘤活性[11]。两例患者肝功能术后出现轻度异常，以直接胆红素升高为主，胆道酶谱轻度升高，予抑酸、抑酶、补充营养治疗，出院时肝功能指标均正常。

2.2.4并发症护理 两例患者手术方式均为毕II式吻合，注意观察患者的胃管、腹腔引流管引流液的颜色、形状、量，警惕出血、吻合口瘘、十二指肠残端破裂等严重并发症，例2患者术后3周开始出现胃潴留，再次入院行胃镜检查显示吻合口水肿。文献[12]报道，胃癌患者有无糖尿病史、术后3 d内白蛋白水平、术后开始下床活动时间、胃管拔除时间、首次饮水时间及首次进食时间与胃癌术后胃潴留发生有关，例2患者胃潴留的发生，考虑与患者糖尿病病史、术后出现低蛋白血症有关，尚无证据支持与服用免疫抑制剂有关。因此，给予持续胃肠减压、禁食水、抑酸、营养支持、纠正水电解质紊乱，胃镜引导下置入空肠营养管行肠内营养，促进肠道功能恢复，避免长时间的禁食所致肠道菌群失调，置入空肠营养管保守治疗2周后逐渐恢复正常饮食，拔除空肠营养管。

2.2.5感染防护 两例患者服用免疫抑制剂的时间分别为11年和11个月，术后机会性感染风险极高[13]，且感染一旦发生就会严重影响患者预后[14]。因此，加强感染防护是护理工作中的重点内容。给予患者保护性隔离，住单间病房，病房每日进行等离子空气消毒机消毒处理，床单、床头柜每天使用500 mg/L含氯消毒剂擦拭，严格陪伴探视管理，护理人员严格执行手卫生和无菌操作，合理使用抗生素，正确执行给药的方法和时间，维持抗生素的有效浓度，同时需严密监测各项感染指标；护士根据医嘱准确及时采集患者血液、痰液、引流液标本送检，例2患者术后第2天出现中性粒细胞百分比升高(90.5%)，考虑外科吸收热，密切观察后，未再出现其他指标异常。经过医务人员的精心照顾，两例患者分别于术后第7天和第9天出院。

2.2.6健康教育 长期服用免疫抑制剂，造成机体长期的免疫抑制状态，这是导致肝移植术后新发肿瘤发生的主要原因[15]，一旦发现新发恶性肿瘤，往往已有多发转移，预后差[16]，故定期随诊、及早发现至关重要。针对此2例患者，护理人员做到定期宣教，重点强调：坚持完成6个疗程的SOX方案化疗，规律随诊，建议术后3年内每半年全面体检1次。

3 小结

我中心于2010年开始应用机器人系统行胃癌根治术，手术量累计已超800例，达芬奇机器人手术系统用于胃癌手术的路径、方法已经逐渐成熟。手术方式从远端胃癌根治术发展到近端胃癌根治术，根治性全胃切除术，甚至是残胃癌根治术。肝移植术后上腹部的解剖结构发生了明显改变，肝移植术后再行胃癌手术，难度显著增加[2]，潜在并发症增多，围手术期护理难度增加，我中心护理团队在机器人胃癌手术围手术期护理方面已积累了丰富的护理经验[17-18]，针对肝移植术后行胃癌根治术的围手术期护理，我们认为结合快速康复外科理念，找准护理的重点和难点，为患者采取个性化的护理措施十分关键，确保了患者快速有效的康复。以后再遇此类案例，我们可进一步总结护理经验，形成临床护理路径，持续提升护理质量。