老年健康服务模式及医疗卫生服务机构体系建设

程学敏 张 为 杨 泽 庞国防 吕 渊 胡才友※

全球范围内人口老龄化已经成为不可逆转的趋势。2017年联合国的数据显示，60岁及以上人口占全世界人口的13%，且每年以3%的速度增长，预计至2050年，欧洲、亚洲、北美等地区60岁及以上人口的占比高达约30%[1]。我国作为人口大国，随着经济、生活和医疗水平的不断提高，以及国家惠民医保政策的实行，老年人口数量显著增长[2]。此外，由于我国空巢老人数量逐年增加，老年群体健康问题复杂多样，以及高文化水平的将老未老人群逐步进入老年阶段等特征，老年健康服务需求呈现出多元化趋势[3]。人口老龄化快速发展的社会背景下，何种老年健康服务模式能够满足老年人多样化的健康需求，如何建设医疗卫生服务机构体系以确保老年健康服务的可持续发展，这些问题仍在不断探索中。深入认识目前老年健康服务的现状才能对老年健康服务的发展提出具有一定创新性的意见，本文就老年健康服务模式及相关医疗机构体系建设的研究做一综述。

1.老年健康服务模式的探索

1.1 老年健康服务模式的操作性定义 服务模式指关于“谁来提供服务，向谁提供服务，提供什么服务，如何提供服务，如何服务得更好”等管理要素的系统性表述。既往文献中没有提出老年健康服务模式的操作性定义，多以开展老年健康服务的不同地区、服务内容、服务主体等进行简单分类，造成对准确理解老年健康服务模式的干扰。因此，我们根据专家意见和既往文献报道，整合确定了7个维度的老年健康服务模式操作性定义：①服务主体维度，可分为社区/家庭医护人员单干和社区/家庭医护人员团队两类；②服务对象维度，可分为全人群、重点人群，重点人群主要是指老年慢病人群、老年精神疾病人群、高龄老年人群等；③服务方式维度，可分为坐堂服务、上门服务、电话服务、互联网服务等；④服务权力维度，可分为首诊制和非首诊制；⑤服务内容维度，可分为基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、健康教育与咨询服务、优先预约服务、优先转诊服务、出诊服务、药品配送与用药指导服务、长期处方服务等；⑥服务激励维度，可分为年薪制、工分制(根据实际工作量和工作质量计算薪酬)、人群制(根据签约人数计算薪酬)等；⑦服务支持维度，可分为依托于医院、依托于社区卫生服务中心、依托于社区卫生服务站、依托于社区等。

1.2 国外的老年健康服务模式 目前，我国的老年健康服务模式仍在探索完善中，总结西方发达国家比较成熟的实践经验，结合国情实际，将为我国创造自身独特的老年健康服务模式提供政策性建议和启示。

1.2.1 英国——以国家卫生服务制度和全科医生为特色的老年健康服务模式：英国居家和社区老年健康医疗服务模式如下[4，5]：①服务主体：全科诊所，包括单个全科医生或者由全科医生、护士、接待员、健康服务助手等工作人员组成的团队；②服务对象：签约的老年居民；③服务方式：个人、社区、机构、互联网；④服务内容：咨询、处方、治疗、转诊、筛查和免疫、慢性病长期管理、健康促进等内容；⑤服务权力：有基层首诊、转诊权力；⑥服务激励：主要由国家税收支付，全科医生10万英镑/年，其中收入的50%来自与其签约民众的人头费，30%来自完成英国国家健康服务体系(National Health Service System，NHS)规定的医疗卫生服务项目的报酬，如儿童预防免疫接种、老年健康体检等，20%来自特殊诊疗服务，如夜间出诊、小型手术、检查等；⑦服务支持：无上级医院的技术力量支持，有互联网医疗支持。

1.2.2 荷兰——区域医疗、居家和社区老年健康医疗服务模式：R Busse在2014年对荷兰区域、居家和社区老年健康医疗服务模式进行了总结：荷兰构建了一个社区卫生服务新系统，新系统由两部分组成。第一部分涉及家庭医师的基本保健：根据年龄(高于或低于65岁)和地理状态(基于邮政编码)区分注册人群，居家和社区老年健康医疗服务按照注册人数获得费用，家庭医师还可以通过每次咨询和家庭出诊收费。第二部分是针对病种的整合医疗照护，包括2型糖尿病、COPD、哮喘和心血管疾病高风险患者。使用捆绑式支付方式，以2型糖尿病为例，保险方向购买保险的主要承包实体——照护小组支付固定的捆绑费用，覆盖全年糖尿病照护服务所需的所有费用。该项措施实施4年，患者死亡率和医疗费用均产生了显著的下降。

1.2.3 日本——医疗圈整合型老年健康服务模式：日本通过立法(医疗法)、区域卫生规划设定医疗圈，同时采取核准床位数的方法限制各个医疗圈中公立医院和私立医院的规模和发展。医疗保险规定患者均需凭借一级医疗圈中诊所医生的介绍信才能到上一级医疗圈进行治疗，若患者直接前往上级医疗圈就诊，不仅将自行承担全部的医疗费用，还需缴纳额外的医疗服务费。日本政府目前正致力于将医疗服务和照护服务进一步整合，并鼓励和逐步将服务重心由机构向居家转变，最终形成集保健、医疗、康复、家庭访问、家庭照护、福祉一体化、区域化的整合型服务模式。在居家和社区老年健康医疗服务模式上，日本以市町村为基础发展一级医疗圈，指定一人医疗法人制度，即只要一名医师即可开设具有法人资质的诊所，降低了私立诊所的准入门槛[6，7]。

1.3 影响我国老年健康服务模式的因素 充分认识我国老年健康医疗服务模式的影响因素是科学建立老年健康服务体系的前提。

1.3.1 老龄化和疾病谱变化的影响：2018年，我国65周岁及以上人口为1.67亿人，占总人口的比重为11.9%[8，9]，老龄化程度持续加深。随着老龄化趋势的持续发展，老年人群健康服务需求也不断增加，为居家和社区老年健康医疗服务提出新的要求和期望。此外，受人口老龄化的影响，疾病谱发生变化，慢性疾病如缺血性心脏病、脑血管病、精神病、糖尿病和癌症等，成为疾病负担的主要因素[10]。因此，人口老龄化和疾病谱变化的背景下，居家和社区老年健康医疗服务模式需相应做出调整，主要体现在服务对象、服务方式、服务内容等三个维度。服务对象上，居家和社区老年健康医疗服务签约应了解服务对象的年龄结构，针对老年人群和慢病人群重点展开服务；服务方式上,有学者重点提到了上门服务对老年人的必要性，并从医护人员和服务对象两个角度分析了开展策略[11]，也有学者提出建立家庭病床以及定期访视的重要性,认为老年患者需要的往往是照料而不是治疗[12]；服务内容上，要重视以慢病为基础服务包的设计与完善，以及针对老年人的个性化服务内容如健康指导、健康评估、家庭护理、家庭病床等[13]，另外，要对老年人加强人文关怀，心理咨询等对老年人尤其独居空巢老年人也很重要[14]。

1.3.2 智慧或互联网医疗的影响：现代社会中，互联网和信息技术正渗透到医疗健康领域的方方面面，主要内容包括互联网+医疗服务、公共卫生服务、家庭医生签约服务、药品供应保障服务、医疗保障结算服务、医学教育和科普服务、人工智能应用服务等等。互联网打破了交通地理对就医和咨询的限制，使得寻医问药更便捷，相隔千里的医生和患者可以直接沟通，事实上创建了一种特殊的基于网络的医疗区域，正在成为推动分级诊疗成功落地的技术保障。面对着互联网医疗的蓬勃兴起，居家和社区老年健康医疗服务模式受到一定影响，主要体现在服务主体、服务对象、服务方式、服务内容等四个方面：服务主体方面，远程信息技术对初级卫生保健机构和医院系统产生了重大影响，有助于整合多个部门、机构的医疗资源，为提升偏远地区医疗服务可及性提供了新的工具，加强了医院医生和家庭医生之间的上下联动，有利于提升居家和社区老年健康医疗的服务能力；服务对象方面，“互联网+”的应用减少了签约人群的地域限制，使得流动人口的签约服务得到保障，移动物联网技术的开展，为重点人群如慢病人群的管理提供了便利[15]；服务内容方面，“互联网+”服务平台的建设加强了医患互动，有助于慢性病健康管理服务；服务方式方面，互联网医疗的发展使签约居民就诊更加便利，不出家门就可以得到常见病、多发病的咨询和在线诊断。

2.我国老年健康服务的医疗卫生服务机构体系建设

当今，社会对健康老龄化的迫切需求使得老年健康服务成为国民健康服务的重点之一。针对日益增长的健康服务需求问题，国家提出了推进区域医疗，切实构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，促进区域内各医疗机构的分工协作、合理利用资源的解决方案。然而，结合我国医疗卫生服务体系区域化、整合化、集团化改革的国情，如何构建老年健康服务的医疗卫生服务机构体系，仍值得探讨。

20世纪90年代起我国兴建一批社区卫生服务机构，满足了城市居民对常见病、多发病的治疗需求，提供基本初级卫生保健服务，是老年健康医疗卫生服务体系的雏形。根据卫健委等关于完善老年健康服务体系的指导意见[16]，建立健全老年健康医疗卫生服务体系，需以基层医疗卫生机构为基础，以老年专科医院和综合性医院老年医学科为核心，以相关教学科研机构为支撑。首先，区域、居家和社区卫生服务中心是体系中的基石，家庭和社区的医护人员是主要成员，主要对老年服务对象实行全面、连续、有效、及时和个性化的医疗保健服务和照顾，侧重对疾病预防和健康维护。其次，国家要求有条件的二级及以上综合性医院要开设老年医学科，预计到2022年二级及以上综合性医院设立老年医学科的比例达到50%，同时各地需根据实际情况加大对老年医院的建设力度，为老年人就医提供便利服务。此外，教育部门需大力发展老年医学，支持高等院校开设相关专业或课程，培养适应现代老年医学理念的复合型多层次人才，推进老年医学学科基础研究水平并促进科研成果转化，为老年健康医疗卫生服务体系的建设提供人力资源及理论指导[17]。我国老年健康服务体系的完善需要在政府主导下多学科、多职能部门相互协调，相互促进，共同实现。

3.小结

人口老龄化对社会经济、社会建设、社会文化，甚至国家的综合实力和国际竞争力都具有深远影响，因此积极有效应对人口老龄化是国家的重要战略任务。当前，我国借鉴国内外的经验，积极加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的老年健康服务体系，但存在相关医疗机构体系尚不完善，发展不平衡、不充分等问题，尤其在老年健康服务需求迅速增加的情况下，如何健全老年健康医疗卫生服务机构体系仍需要进一步探讨。