续桑逍遥散治疗痛经经验浅析

廖成荣,曹慧庆,蒲赵丹

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳712046;2.重庆市垫江县中医院,重庆 垫江408300;3.湖南中医药大学,湖南 长沙410208)

痛经指女性正值经期或经行前后,出现的周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚则剧痛昏厥,亦称“经行腹痛”[1]。该病呈周期性疼痛,困扰很多年轻及育龄期女性,影响其日常生活质量。云南姚氏妇科流派为全国十大妇科流派之一,在妇科领域研究颇有建树及影响。笔者在继承姚氏妇科流派“以阴阳气血为整体,以气化原理为辨证线索,治疗妇科诸疾,首重肝脾冲任”[2]及“以血为本,以气为动”[2]等学术思想基础上,结合自身实践,提出痛经从肝、脾、冲、任论治,并以续桑逍遥散为基础治疗该病,收效颇佳,现将治疗痛经经验浅析如下。

1 病因病机

痛经病位在子宫、冲任,以不通则痛及不荣则痛为主要病机,即实者由气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻等导致子宫气血运行不畅,出现不通则痛;虚者由气血虚弱、肾气亏虚、心脾两虚等导致子宫失于濡养,出现不荣则痛。

笔者临证发现,痛经的发生多由情志不舒、起居不慎或六淫所伤等引起,病因颇多,虚实夹杂,其病机不通则痛、不荣则痛也难以单独分离,故而在大量临证后总结出治疗宜从肝、脾、冲、任入手,能执简御繁。姚氏医学流派第7代代表性传承人姚济白先生指出,姚氏妇科流派治疗月经病,在病因病机方面与其他流派认识有所不同,首重肝、脾、冲、任。肝主疏泄,又主藏血,喜条达而恶抑郁,经行时肝血下注冲脉,调节血海定期蓄溢,参与月经周期、经期、经量的调节;脾主运化,又主统血,脾胃为后天之本,气血生化之源,其化生气血下荣冲任胞宫;冲为血海,调节十二经气血,任主胞胎,能调节阴经气血,调节月经、孕育胎儿,冲任二脉与女性生理功能密切相关,二脉与足厥阴肝经相通,而隶属于肝;肝肾同源,精血互生,为月经的物质基础,肝主疏泄,肾主闭藏,两者共同调节子宫,使藏泻有序。其中任一环节失调,均可导致痛经。如肝郁气滞,疏泄失常,使气血运行不畅,胞宫经血流通受阻,导致“不通则痛”;脾胃虚弱,化源不足,脏腑、冲任气血虚少,导致行经前后血海空虚更甚,冲任胞宫失于濡养,加之气虚则血滞,而出现不荣则痛。此外,肝失疏泄,脾失健运,肾失开阖,三焦气化不利,冲任灌注不及,均可导致痛经的发生。

2 治则治法

姚氏妇科心法的核心在于重肝、脾、冲、任,重中焦气化,所谓血生于中,统于脾,藏于肝,注之冲宫,任阴为养,然血不独行,必因气而动,气血之所以有运动升降之能,乃缘肝有疏泄调达之功,脾有温煦散精之力,冲有渗灌之能,而任具当养之权,此四者,气血调和之要旨也![3]笔者基于对肝、脾、冲、任生理、病理的认识,选择从肝、脾、冲、任论治痛经,借鉴姚氏医学流派第6代代表性传承人姚克敏主任提出的“女子多郁火”的观点[4],并在此思想指导下,选用经验方续桑逍遥散治疗,收效满意。

续桑逍遥散由醋柴胡18 g,麸炒白术18 g,炒白芍18 g,茯苓18 g,酒当归15 g,续断片15 g,桑寄生18 g,炙甘草3 g组成。逍遥散首见于《太平惠民和剂局方·妇人诸疾》,其“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心悸颊赤,口燥咽干,发热盗汗,食减嗜卧及血热相搏,月水不调,脐腹胀痛,寒热如疟,又疗室女血弱阴虚,荣卫不和,痰嗽潮热,肢体羸瘦,渐成骨蒸”等多种病证,经适当调整,应用范围明显扩大。续桑逍遥散方中,醋柴胡疏肝解郁,调经止痛,升发郁火;麸炒白术、茯苓、甘草益气健脾,助土培本;炒白芍、酒当归养血活血,补血以滋木;续断、桑寄生补肝肾,助冲任,且两药均走下焦,调补冲任,治疗下焦妇科疾病;如有肝郁之象,则借鉴流派经验,常加木蝴蝶,取其疏肝和胃之功,以达肝气顺、气血和、疾病自散之意[4];炙甘草调和诸药。诸药合用,共达疏肝健脾、调摄冲任之效,使肝疏泄有常,脾胃运化有序,冲任得以滋养,肝、脾、冲、任调和,气血畅利,痛经可愈。

临证时,由于患者体质、地域等差异,须灵活运用该方。所谓经验方,即是重点突出某些方面,但是并不全面,故临证时,必须根据患者情况,灵活调整组方及用药。如小腹冷痛者,加香附15 g,乌药10 g,行气温通;如肝气不疏,月经排出不畅者,加川芎10 g,香附15 g,取越鞠丸之意,以增强柴胡疏肝解郁之力;如气虚而量少色淡者,加黄芪30 g,仙鹤草30 g,与方中当归相合,组成当归补血汤;如肝血不足,月经量少者,加熟地黄24 g,川芎10 g,合为四物汤,以增强养血活血之力;如脾胃素有疾患,运化吸收不良者,加党参片30 g,取四君子汤之意,以健脾益气,培补后天之本;如肝郁化火者,加牡丹皮10 g,栀子10 g,以清热;如肾阳不足者,加仙茅15 g,淫羊藿18 g,取二仙汤补肾之意;肝肾不足者,加女贞子18 g,旱莲草30 g,取二至丸之意,滋补肝肾。

此外,治疗痛经需要注意服药时间,即一般是月经来潮前5～7 d开始服药,至月经来潮2～3 d停服药物,意在经前调理气血治其本,此即因势利导。同时,借鉴康志媛教授经验,重视心理疏导,嘱患者保持情绪舒畅,以达气机畅达、经血流畅之效[5]。

3 典型案例

患者,女,30岁,2019年7月20日初诊。主诉:间断痛经6年。患者13岁月经来潮,月经周期为28 d,经期4～6 d,经量适中,色红,无血块,无痛经等不适。末次月经:2019年7月9日。6年前,患者因考试前月经来潮,出现痛经,经前腰酸、小腹胀痛明显,经后缓解,间断反复6年,热敷小腹可缓解,但是未能根除。刻下症:除上述症状外,时有头胀,睡眠不佳,多梦,余无不适,舌质淡,苔薄黄,脉弦。中医诊断:痛经;辨证:肝郁化火兼脾虚。治法:疏肝清热,养血健脾。治以续桑丹栀逍遥散。组成:牡丹皮10 g,栀子10 g,柴胡18 g,白术18 g,白芍18 g,茯苓18 g,当归15 g,续断片15 g,桑寄生18 g,蔓荆子18 g,川芎10 g,酸枣仁18 g,甘草片6 g。3剂,水煎服。2019年7月26日二诊:诉服药后头胀缓解,睡眠转佳。继续予以原法治疗,以续桑丹栀逍遥散为主加减,前方去酸枣仁,加艾叶10 g,香附10 g。3剂,水煎服。嘱患者于经前5 d开始服用。2019年11月10日三诊:患者诉服用上方3个月经周期,痛经基本消失,现面部、背部散在粉刺,经前乳房存在胀痛,1周左右缓解。继续予以丹栀逍遥散为主加减,前方去蔓荆子,加荔枝核18 g,路路通15 g,枇杷叶18 g。3剂,水煎服。嘱患者经前服用,同时保持情绪舒畅。

按语:患者因考试前月经来潮出现痛经,考虑情志内伤为主要病因。患者忧郁太过,肝失条达,冲任气血郁滞,经血不利,故经前或经期小腹胀痛;待经血排出,瘀滞减轻,气血暂通,故而经后疼痛缓解。肝气犯脾或思虑劳心致脾虚,脾虚则运化水谷不利,气血生化乏源,血虚不荣,致经期小腹疼痛而喜按揉,伴失眠、多梦。患者长期反复痛经又可致心情抑郁不舒,进而加重肝气郁结,气郁日久易化火化热,故辨证为肝郁化火兼脾虚,选用续桑丹栀逍遥散加减治疗,收效颇佳。月经期间,阴血偏虚,肝气易于偏旺,嘱患者保持心情舒畅,消除忧郁、紧张、烦闷等情绪。

4 小结

笔者在吸取姚氏妇科流派经验的基础上,基于对肝、脾、冲、任生理、病理的认识,从肝、脾、冲、任论治痛经,并在该思想指导下,选用经验方续桑逍遥散治疗,同时强调根据患者情况,灵活调整组方及用药,因势利导,重视服药时间,注重情志影响,临床疗效显著。