贾跃进应用四妙散验案举隅※

刘 毅,何晓瑜,王瑞敏,张译心,贾跃进

(1.山西中医药大学,山西 晋中030619;2.山西中医药大学附属医院,山西 太原030024)

四妙散是在《丹溪心法》二妙散的基础上,加牛膝、薏苡仁而成,出自《成方便读》。方中黄柏为君,苦寒清热燥湿;苍术为臣,芳香燥湿健脾,使水湿祛而不易生;牛膝补肝肾、强筋骨,引药下行使药达病所;佐薏苡仁淡渗甘缓,利湿热而舒筋络。全方药简力专,攻补兼施,常治疗湿热下注类疾病。

贾跃进老中医是第6批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,硕士研究生导师,有30余年的临证经验,擅于应用中医药治疗神经内科疾病及多种临床常见病。贾师应用四妙散时不拘于湿热下注类疾病,而是以“湿性趋下”的特性为出发点,灵活运用此方化裁治疗多种湿热类疾病,本文以5个验案以窥贾师治疗湿热之经验。

1 玫瑰糠疹

患者,女,46岁,以“遍身皮疹1年余”为主诉于2019年8月27日初诊。患者2018年5月无明显诱因出现右下肢脓包,后经太钢医院切开引流后痊愈,2018年9月周身遍发皮疹,太原市中心医院诊断为 “玫瑰糠疹”,服药及光疗治疗后无效。后经山西中医研究所分院治疗后好转。2019年3月复发加重,5月服药减轻,7月又严重。刻下症:全身红色皮疹,水疱,瘙痒,色素沉着,乏力,身热,易出汗,纳可,大便秘结,小便正常,睡眠不佳,易惊醒,醒后不可再眠,舌胖苔黄腻,脉数。西医诊断:玫瑰糠疹。中医诊断:风热疮;辨证:湿热酿毒。治以清热燥湿解毒。处方:苍术18 g,黄柏15 g,炒薏苡仁45 g,土茯苓30 g,茵陈30 g,苦参10 g,白鲜皮15 g,浮萍15 g,合欢皮20 g,金银花20 g,枳实12 g,炒莱菔子20 g。7剂,颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服。2019年9月3日二诊:大腿根红疹,痒甚,灼热,纳可,失眠,二便调,双手水疱减少,舌胖,脉沉。上方加赤小豆30 g,服法同前。2019年9月16日三诊:全身痒明显好,未再发疹,遂不更方,随症加减再服7剂。

按语:玫瑰糠疹(ptyriasis rosea,PR)是临床皮肤科常见病,发病原因尚不明确,特征皮损为覆盖糠状鳞屑的红斑丘疹,相当于中医“风热疮”。清·陈士铎言:“风热疮,多生于四肢胸胁,初起如疙瘩,痒而难忍。”[1]根据该患者皮损特点诊断为水疱型PR。该患者缠绵难愈、反复发作、乏力,乃湿邪为患之象,加之身热、大便秘结、汗出、舌脉等,提示热象较著,故可从湿热入手。贾师认为“聚而不散谓之毒”,此病乃湿热搏结于皮肤聚而不散而成疹疮,故诊为湿热酿毒。以四妙散化裁,投以大剂量苍术、黄柏、薏苡仁清热燥湿;重用土茯苓、茵陈、白鲜皮、金银花等清热解毒,强化清利湿热之功,解其疹疮;“诸痒皆属于风”,故加浮萍等疏解风热,解其瘙痒;合欢皮解郁安神,安其失眠;枳实、炒莱菔子利其便秘,通腑以调畅全身气机,亦可给邪以出路。全方主次兼顾,分别从内、外、下三路祛邪解毒且兼以健脾、安眠。“诸痛痒疮,皆属于心”,二诊投以赤小豆,色赤入心,同时清湿热;久病多瘀,兼见色素沉着,赤小豆亦有散血之效,故三诊诸症悉除,邪祛正安。

2 汗证

患者,男,49岁,以“汗多2年”为主诉于2019年7月15日初诊。刻下症:饱食时汗甚,头汗,时夜汗,五心烦热,纳可,口干,口苦,眠差,大便正常,小便黄,舌胖,齿痕,苔腻,脉数。中医诊断:汗证;辨证:湿热上蒸,中焦郁滞。治以清热燥湿,健脾退热。处方:苍术15 g,黄柏15 g,炒薏苡仁30 g,黄芩片10 g,土茯苓30 g,滑石15 g(先煎),牡丹皮15 g,地骨皮15 g,茯苓20 g,川牛膝12 g,猪苓30 g,生麦芽30 g。7剂,颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服。2019年7月22日二诊:汗多好转,小便黄,纳可,眠辗转不宁,未打鼾,大便正常,面油腻,舌胖,脉沉,上方加地骨皮20 g,泽泻12 g,服法同前。2019年7月29日三诊:汗多、面油腻好转,余皆正常,效守上方,服法同前。

按语:汗证指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证[2]。《素问·阴阳别论》认为:“阳加于阴谓之汗。”[3]该患者主要表现为饱食汗甚,头汗,《脉因证治》载:“胃热上熏,头汗。”[4]《杂病广要》亦述:“食汤饭酒面,使热蒸于上,则头面汗出,淋漓疏泄,故谓之头汗,此阴虚不能以附阳也。”[5]认为汗证是湿热上蒸、阳明有热所致。饮食不节,伤及脾胃,酿为湿盛,久而郁热,湿热熏蒸,循经而上,迫津外泄,头汗乃出。湿热缠绵,病程较长,中焦郁热,胃不和则卧不安,故其眠差;另其口干、苦,小便黄,舌脉俱是湿热症状;久汗伤阴,故有夜汗、五心烦热等阴虚症状。贾师观其脉证,以四妙散加减济之,并加黄芩、土茯苓益清湿热之力;牡丹皮、地骨皮解阴虚之热;滑石清热利尿,使邪从下而祛,并减其溺黄;猪苓、茯苓利水渗湿,茯苓宁心安神可缓解眠差;麦芽禀春生之气,顾护脾胃。诸药共奏清湿热、退虚热、健脾胃之功,方证相应,故二诊好转,三诊得康。

3 痛风

按语:痛风是由尿酸排泄减少或嘌呤代谢紊乱导致的一种晶体性关节炎[6],属于中医“历节”“痹证”等范畴。《景岳全书》云:“盖痹者闭也,以血气为邪所闭,不得通行而病也。”[7]其中湿热痹阻是痛风发病的主因[8],吴鞠通言:“寒湿固有,热湿尤多。”本案因患者素体气血不足,劳累加重,且食用海鲜,损伤脾胃,酿生湿热,湿热之邪下袭阴位,循脾经闭阻足趾气血,故急性发作,红肿热痛,下午加重,行动不利。此湿热下注、血行不畅之痹证当以四妙散方投之,清利下部湿热,土茯苓为治疗痛风要药,清热除湿,利关节;猪苓、车前子清利湿热,利小便;延胡索、乳香、莪术活血行气,消肿止痛;生麦芽行气健脾。诸药相合,清利湿热,活血止痛,调节气机,急则治标不伤正,控制活动期的湿热痹。二诊好转后加麸炒白术健脾利水,木瓜舒筋活络、和胃化湿。此阶段治以健运脾胃,杜绝生湿,生化气血,扶正祛邪。三诊进入缓解期,加行气祛风止痛之僵蚕、川楝子,疏通全身气血,防止反复发作。贾师临证急则治标,缓则治本,分阶段对症治疗,重视调气血,兼顾脾胃,是故方随法出,药到病除。

4 痤疮

患者,女,36岁,以“面红疹伴小白头10年,再发2个月”为主诉于2019年8月5日初诊。刻下症:面红疹件小白头,按之觉痛,下颌多,经前多发,或腰困,月经有血块,纳可,口中异味,大便2～3日一行,质黏,小便黄,乏力,头油腻,齿痕,苔腻,脉弦。西医诊断:痤疮。中医诊断:粉刺;辨证:湿热酿毒。治以清热燥湿,解毒透疹。处方:苍术15 g,黄柏15 g,炒薏苡仁30 g,土茯苓30 g,金银花20 g,连翘20 g,赤芍15 g,川楝子10 g,黄芩片10 g,猪苓15 g,枳实15 g,炒莱菔子20 g。7剂,颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服。2019年8月15日二诊:药后红疹明显减轻,仅额头一个红疹,口异味好转,纳可,口干,睡眠6～7 h,遇事则眠浅,大便不成形,质黏好转,2 d一行,小便黄减轻,舌胖,脉弦。上方加芡实30 g,服法同前。

按语:痤疮是临床发病率较高的一种损容性毛囊皮脂腺疾病,好发于身体富含皮脂腺的部位[9]。《素问·生气通天论》载:“汗出见湿,乃生痤痱。高粱之变,足生大丁,受如持虚。劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”[10]说明湿邪郁而化热酿毒是其发病的重要病机。体质学研究亦表明,痤疮的形成与湿热有关[11]。贾师临证尤善将病、证、体结合以综合分析诊治,本案患者面红疹、白头,可辨病为粉刺;口干苦,大便黏而不畅,小便黄,头油腻,舌齿痕,苔腻,乃湿热之象;湿热蕴于肌肤酿毒而生粉刺,湿热伤脾,故下颌多见;女子素体以肝为先天、以血为本,易肝气郁滞,气血失调而化热,湿热搏结,缠绵难治,经前阴液下注,阳热上犯,湿热熏蒸面部而痤疮加重。故方选四妙散化裁以清利湿热,解毒透疹;土茯苓、银翘清热解毒,祛卫表之湿热蕴毒;久病多瘀,加赤芍、黄芩清热凉血散瘀;川楝子活血行气;猪苓清热利湿,利小便;枳实、莱菔子通腑泄浊,给邪以出路。全方表里兼顾,主次皆具,服方症减;二诊守原方,佐芡实除湿止泻,诸症乃解。

5 痿证

患者,女,53岁,以“双下肢无力7个月余”为主诉于2019年6月10日初诊。患者7个月前因感冒出现双腿疼痛,与冷热无关,10 d后疼痛消失但出现双下肢无力,不能行走,多方诊治,效果欠佳。曾就诊于山西医科大学附属第一医院,诊断为“脊髓炎”。刻下症:双膝怕冷,双腿肿胀,汗多,素怕冷,纳差,多食胃胀不适,情绪平稳,眠可,大便10余日一行,小便黄,有热感,口干喜凉饮。既往史:2012年心脏瓣膜置换术,口服华法林。查其舌胖,中心黄腻,脉数。中医诊断:痿证;辨证:湿热阻滞,经络闭阻。治以清热燥湿,通利经脉。处方:苍术20 g,黄柏20 g,炒薏苡仁45 g,牛膝30 g,木瓜12 g,知母15 g,僵蚕10 g,火麻仁30 g,车前子20 g,枳实15 g,炒莱菔子20 g,厚朴15 g。7剂,颗粒剂,水冲服,每日1剂,早晚分服。2019年6月17日二诊:小便不畅好转,大便7 d一行,不思饮食,饭后胃胀,眠可,搀扶勉强步行,项部红疹,舌胖齿痕,脉弦。上方加麸炒白术30 g,金银花15 g,大黄6 g,服法同前。2019年6月24日三诊:用大黄后大便可通,小便不畅好转,纳可,双下肢乏力好转,苔黄,脉沉弦。上方加莪术10 g,服法如前。2019年7月8日四诊:右下肢沉重好转,双膝冷好转,大便两日一行,小便正常,汗出如流好转,项部红疹明显好转,齿痕,脉弦。上方加黄芪45 g,服法同前。

按语:痿证指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病证[12]。《素问·生气通天论》曰:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋软短,小筋弛长,软短为拘,弛长为痿。”[10]可见湿热是痿证的重要病因。本案患者双下肢无力、肿胀,行走不得,病属“痿证”;便秘、溲黄,渴喜凉饮,结合舌、脉象,提示湿热阻滞;久病易虚,并见脾胃虚弱之征。处方以四妙散加减以清利湿热,通利经脉;“治痿独取阳明”,薏苡仁入阳明;怀牛膝长于补肝肾、强筋骨;入木瓜舒筋活络,和胃化湿;知母清热生津,解其口干;僵蚕通其经络;火麻仁、枳实、莱菔子解其便秘,通其腑气;“湿者当利小便”,佐以车前子通其小便,利其湿热;厚朴理气化湿。全方药简力宏,治疗主症的同时,兼顾兼症,故二诊好转。湿热渐祛后又以黄芪、麸炒白术补气健脾,益其正气;大黄通大便,泻其腑气;久病多瘀,莪术破气行血,标本兼治,下肢复康。

6 小结

贾师治疗湿热为病时以“湿性趋下”为出发点,从而灵活应用四妙散化裁,以法系方,异病同治;在清利湿热过程中治病求本,标本兼顾;与此同时还注重调理气机和后天之本,强调给邪以出路,在长期临证中效验甚众。现代药理学研究证明,四妙散具有抗菌抗炎、解热镇痛、镇静、降低血尿酸水平、增强代谢水平等作用[13-15],故可治疗和缓解以上与炎症反应、免疫反应、感染及与尿酸水平、代谢水平相关的疾病。贾师应用四妙散之法治疗湿热为患,科学安全有效,应用广泛,应进一步思考与学习。