根本原因分析法在口服给药错误护理不良事件中的应用

乔果平

(山西省洪洞县中医医院,山西 临汾041600)

患者用药安全是全球医疗行业共同关注的安全问题,据世界卫生组织报道,全球有约1/3的患者因不合理用药而死亡,用药安全已经严重威胁患者安全。根据用药环节不同,用药错误分为医嘱错误、配药错误、给药错误3个环节,其中给药错误发生率高达67.6%。钟竹青[1]分析156例护理给药错误事件,发现口服给药错误占32.1%。给药错误指患者实际接受的药物与医嘱存在不同,包括剂型、给药途径、给药时间,甚至产地、厂家等。对于护士而言,错误给药会延误患者的治疗,甚者造成不良后果导致死亡。对给药错误的类型进行分类,分析原因,能更详细地发现用药错误的原因,追踪失误根源并制定有效的预防策略。

1 临床资料

选取2017年1—12月洪洞县中医院上报的护理不良事件189起,其中与口服药物有关的事件17起,包括药物剂量错误9起(52.9%),给药对象错误5起(29.4%),剂型错误2起(11.8%),未及时取回1起(5.9%)。

2 分析方法

2.1 成立根本原因分析法小组 研究小组由护理管理者3人,病区护士长1人,质量管理专家1人,药剂科人员1人,护理部干事1人组成。小组成员均经过相关培训,具有批判性观点,态度客观并有优秀的分析技巧。组长由统筹医院全面工作及医疗安全(不良事件的)信息收集的质量管理专家担任,副组长由知晓根本原因分析法操作的护理管理者担任。

2.2 寻找近端原因,确定根本原因 小组成员对17起口服给药错误事件进行详尽调查,采用“头脑风暴法”、鱼骨图进行原因分析。

2.3 根本原因分析操作方法 护理不良事件发生后,由组长组织调查与讨论等工作的开展。信息收集包括目击者说明与观察资料、物证、书面文件证明;资料来源包括人员、记录、设备、地点、流程等。采用原因树、鱼骨图等辅助工具,以时序法描述事件发生过程,从人、机、料、法、环5个方面进行分析,寻找造成事件中较明显联想到的原因即该不良事件发生的近端原因。利用以下3个问题对近端原因进行排查,即当此原因不存在时,该问题会发生吗?若原因被纠正或排除,此问题还会因相同因素再次发生吗?若原因已被纠正或排除后还会导致类似问题再次发生吗?若答案为“是”,则为近端原因,若答案为“否”,则为根本原因。找到问题发生的根本原因后,制定改善策略与改进措施,包括完善工作流程、加强制度执行的力度、营造好的工作环境、调整人力资源等,防止此类问题再次发生。

3 结果

3.1 口服给药错误发生的近端原因 ①人。护士因素:查对意识不强、护士人力资源不足、低年资护士多、医护沟通不足、缺乏相关药物知识;医生因素:口头医嘱执行较随意;药师因素:字迹潦草难以辨认、未经过双人审核;患者因素:更换陪侍人员、夜间回家。②环境。护理工作站狭窄无法存放所有住院患者的口服药物;发放药物的时间集中在早上(8:00—11:00),患者各种治疗、检查、操作多,环境嘈杂,发放药物易受外界干扰。③机器。无摆药机、无中心摆药、无机打设备。④法。药品发放制度不完善、未落实双向核对;培训制不健全、效果评估不足。

3.2 口服给药错误问题发生的根本原因 口服药发放流程不健全;患者外出无明显标识;核心制度执行不力,且缺乏监管;医务人员强化培训投入不足;医、护、患沟通渠道不通畅;无风险预警机制 。

3.3 制定改进措施 ①标准化预警管理。建立院级、科级红色预警项目、黄色预警项目。精神、麻醉、毒性、抢救药品加注红色警示标识,对近效期及听似、看似、多规的药品加注黄色警示标识;特殊患者(危重患者、肿瘤患者、智障患者、孕妇等)做好红色警示标识,外出患者做好黄色警示标识;时间段预警,入院24 h内为红色预警,48～72 h内为黄色预警[2]。②建立护士分层次培训及效果评价机制。加强新护士入职培训,以往的入职护士仅局限于护理操作的培训,增加护理不良事件的培训,尤其是给药错误的警示教育;护龄小于3年的年轻护士加强外界干扰、有效沟通、专业知识、工作方法、药品管理等方面的相关培训;护龄大于3年的护士应加强医院规章制度、标准化工作流程、核心制度、职业道德等方面的培训。护士长对培训效果进行不定期抽查,并根据抽查结果发现薄弱环节,再次针对性地组织培训考核。③营造主动报告、有效沟通、从错误中学习的非惩罚性的患者安全文化。建立非惩罚性医疗安全不良事件的上报制度,减少上报环节,疏通上报途径,职能科室加强对医疗安全不良事件的分析、总结,开展全院警示教育及重点环节管理,高风险事件或问题的监测,倡导全院人员共同参与医疗安全不良事件的管理,最大限度地减少医疗安全不良事件的发生率。鼓励患者主动参与自身安全活动,医务人员正确认识自己的不足、疾病的复杂与医学的有限性,鼓励患者参与身份核对,手术部位的核对、药物的核对等,关注自身安全,主动说出自己的不适与疑惑。④建立医、护、药沟通。每月由质量管理部门牵头,邀请临床科室、护理部、药剂科开展口服给药问题专项会议,做好科室沟通与协调,减少错误用药的发生。⑤引进“冬梅安全文化”新理念。高峰期设立冬梅护士工作站,接待来访人员及解答患者及陪侍人员的问题,协调与其他科室的事宜;高风险操作佩戴警示标识;学习护理中断事件,减少消极性结果中断事件的发生,为护士创造良好的工作环境[3]。

3.4 根本原因分析法实施后的给药错误不良事件问题改善情况 根本原因分析法实施后,口服给药错误由2017年1—12月的17起(占护理不良事件比例8.99%)降低为2018年1—12月的6起(占护理不良事件比例3.84%)。

4 讨论

近年来,随着合理用药专项整治工作的不断推进,静脉给药途径逐渐减少,口服给药的不良事件逐渐增多[4]。口服给药错误护理不良事件应用根本原因分析法,找出口服给药错误不良事件中的近端原因,确定根本原因,提出干预方法,建立防范措施,可有效减少护理不良事件的发生,提高临床给药的安全性。①完善工作流程,减少口服给药错误护理不良事件的发生。制定口服药发放的操作流程,包括发药前的物品及环境准备、患者的评估、发药中双人核对、发药后患者及家属的再次核对、签字、用药后效果观察等。②护理纠纷和投诉减少,患者满意度提升。通过警示标识提醒护士加强对重点人群、重点药物的关注、重要时间节点的风险防范,减少口服给药错误引发的护理纠纷,将患者安全与高质量护理真正落到实处,提高患者满意度。③医生对护士工作满意度提高。护士的工作改变了以往的被动执行医嘱,随着药理学知识的提升,对药物的不良反应及毒副作用的观察能力提高,更大限度地保障了患者的用药安全,提高了医生的满意度。根本原因分析法实施后,2017年1—12月口服给药错误发生率由8.99%降至2018年1—12月的3.84%。通过开展口服给药错误的不良事件的根本原因分析强化了护士用药安全、用药规范及责任意识,规范了医、药、护人员用药行为,确保患者用药安全,为减少不良反应发生、提高整体护理质量提供了有力保障。

5 小结

用药安全一直是全世界共同关注的热点话题。口服给药错误不仅会影响治疗疗效,还会增加患者的不信任感,增加医疗纠纷。本研究通过对团体、系统与流程等根本原因的探讨,加强各部门的沟通与人员之间的协调,改进系统并优化流程,有效清除根本原因对人为错误发生的干扰,为患者的安全护理提供了基础的实践指导[5]。