张晓丹辨治产后身痛经验※

李久现,张晓丹,李桂粉

(1.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000;2.河南省驻马店市中医院,河南 驻马店463000)

产后身痛俗称“产后风”,指产妇在产褥期出现肢体关节疼痛、重着、麻木等症状,又称为“产后关节痛”“产后遍身疼痛”等[1],与内科的“痹证”同中有异。轻者仅表现为四肢关节疼痛不适,病程较短,易于恢复;重者可表现为遍身酸痛、多关节肿痛、麻木,病情反复难愈,迁延多年,终成痼疾,严重影响患者生活质量。由于该病患者的各项实验室指标均无异常,所以西医对其病理机制还难以界定,目前主要按照类风湿关节炎给予非甾体抗炎药和糖皮质激素治疗,但效果不明显,且毒副作用大[2],停药后易复发。此外,哺乳期患者使用此类药物尚有禁忌,多数患者难以接受。张晓丹教授从事中医妇科临床、教学及科研工作近40年,擅长采用中医辨证治疗妇科疑难杂症,尤其对产后身痛的治疗颇具心得。笔者有幸侍诊张晓丹教授,幸得口传身授,受益匪浅。现将张晓丹教授治疗产后身痛的经验总结如下,以飨同仁。

1 病因病机

1.1 气血亏虚为内因 产后身痛最早记载于《诸病源候论·妇人产后病诸候》:“产则伤动血气,劳损腑脏,其后未平复,起早劳动,气虚而风邪乘虚伤之,致发病者,故曰中风。若风邪冷气,初客皮肤经络,疼痹不仁,若乏少气。”[3]《校注妇人良方·产后遍身疼痛方论第一》云:“产后遍身疼痛者,由气虚百节开张,血流骨节,以致肢体沉重不利,筋脉引急。”[4]《医学心悟》曰:“产后遍身疼痛,良由生产时百节开张,血脉空虚,不能荣养,或败血乘虚而注于经络,皆令作痛。”[5]孕期气血下聚胞宫以养胎元,孕妇本气血不足,加之产时出汗、失血,耗气伤血,或产后失血过多,同时部分血液化生乳汁,阴血愈虚,四肢百骸、筋脉关节失于濡养,不荣则痛。产后百节空虚,腠理疏松,卫表不固,易感外邪,若产后起居调摄不慎,风、寒、湿邪乘虚而入,客于经络、关节、肌肉,经脉痹阻,则气血运行不畅,不通则痛。故张晓丹教授认为,产后气血亏虚是该病发生的内在基础。气虚则无力推动血液的运行和恶露的排出,加重血瘀,寒邪入里,与血搏结,凝滞血脉,故平素气血虚弱之体更为严重。

1.2 风寒湿邪侵袭为外因 《妇人大全良方·产后中风筋脉四肢挛急方论》曰:“夫产后中风,筋脉挛急者,是气血不足,脏腑俱虚,日月未满而起早劳役,动伤脏腑,虚损未复,为风邪冷气初客于皮肤经络,则令人顽痹不仁,羸乏少气,风气入于筋脉,夹寒则拘急也。”[6]《经效产宝》云:“产后中风,身体酸痛,四肢痿弱不遂。”[7]产后气血亏虚,卫外之力薄弱,若此时起居不慎感受风寒,或居处潮湿阴冷,风寒湿邪留滞肌肉、骨节,使气血运行受阻,则出现遍身疼痛、关节屈伸不利等症状。初起病位在表,主要体现在肢体皮肤经络,病久则正虚邪恋,病位深入筋骨或脏腑。风、寒、湿三邪发病各有侧重,风邪偏盛者,因风性善行而数变,痛处游走不定;寒邪为主者,因寒性凝滞主收引,故可见冷痛剧烈;湿邪盛者,因湿性黏滞重着,则表现为关节重着、肿胀。张晓丹教授认为,产后身痛多因素体虚弱或产后气血亏虚,外邪乘虚入里,气血不通,瘀阻脉络,引起不荣则痛或不通则痛。气血亏虚为本,风寒湿邪瘀结为标,临床上病机多相兼出现,虽有虚实夹杂,但总属本虚标实之证。

1.3 瘀血是不可忽视的因素 《傅青主女科》曰:“产后百节开张,血脉流散,气弱则经络间血多阻滞,累日不散,则筋牵脉引,骨节不利。”[8]多虚多瘀是产后的病机特点,产妇分娩时损伤脉络,血溢脉外可致瘀;或产后恶露、余血未净,瘀血滞留于经络、筋骨之间,气血运行受阻;产后气血不足,气虚无力推动血行,血液运行不畅,风寒湿邪乘虚侵入机体,阻塞经络而成瘀;瘀血滞留于经络、关节之间,脉络瘀阻,则不通而痛。“血瘀必兼气滞”,“旧血不祛,新血不生”,瘀血不仅会影响气血运行,也会影响新血的生成,由虚致瘀,由瘀致虚,恶性循环,加重病情。因此,张晓丹教授认为瘀血是产后身痛不可忽视的因素,产后百脉空虚,风、寒、湿邪易乘虚而入,客于经脉筋骨之间,侵入虚弱之体,虚、寒、瘀多因相加,形成产后虚实夹杂的特殊机体。

2 治法与经验方

2.1 治则治法 基于产后亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点,张晓丹教授认为气血亏虚是产后身痛发病的基础,风寒湿邪侵袭、瘀血阻滞经络是该病发生的直接原因。对于产后身痛的治疗应遵循“勿拘于产后,亦勿忘于产后”的原则,治病必求于本,标本兼治,方可使内外畅达,病祛身安。基于此,张晓丹教授采用祛风通络、温经活血的治法,自拟经验方祛风温经活血汤治疗该病,疗效显著。该方是在黄芪桂枝五物汤的基础上化裁成方,黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略》,原方治疗血痹,症状以肢体局部麻木为主,病机为阴阳俱虚,营卫气血不足,与产后身痛有相似之处。本方既取黄芪桂枝五物汤益气固表、温经通络、调和营卫之意,又配伍祛风除湿、活血化瘀、通络止痛之物,以达祛风湿、通经络、温经脉、化瘀血之功,使气血充足、经络通畅,则诸证自安。

2.2 方药分析及临证经验 自拟祛风温经活血汤药物组成:黄芪30 g,桂枝12 g,独活30 g,细辛6 g,肉桂3 g,桃仁10 g,蒲黄6 g,五灵脂15 g,延胡索15 g,当归15 g,川芎6 g,白芍20 g,鸡血藤15 g,川牛膝10 g,甘草片6 g。临证加减:若上肢疼痛明显者,加桑枝15 g;下肢痛甚者,加威灵仙30 g;腰痛甚者,加杜仲30 g,续断片15 g。方中黄芪、桂枝为君药,黄芪既可甘温益气补血通络,还可顾护卫气肌表;桂枝温经通脉,祛风散寒,与黄芪配伍通中有补,益气温阳,和血通经,黄芪得桂枝,固表而不致留邪,桂枝得黄芪益气而振奋卫阳。独活、细辛、肉桂、桃仁、蒲黄、五灵脂、延胡索为臣药,独活祛风除湿,通痹止痛;细辛祛风散寒,温经止痛,配合桂枝祛除体内风寒之邪;肉桂散寒止痛,活血通经;桃仁、蒲黄、五灵脂、延胡索活血通经,散瘀止痛。当归、川芎、白芍、鸡血藤、川牛膝为佐药,当归、川芎、白芍养血活血,散瘀止痛,既可使瘀血得散,经络通畅,又可濡养血脉;鸡血藤活血补血,舒筋活络;川牛膝通利关节,引血下行,促进恶露排出。甘草为使药,调和诸药。全方合用,共奏祛风除湿、散寒止痛、温经活血之功。该方重用黄芪,基础剂量为30 g,若气虚甚,可用至50～60 g,既能补气固脱,又能通过补无形之气生有形之血。独活、细辛为治产后身痛要药[9-12],主治产后关节冷痛、腹痛,既能散寒除湿,又能止痹痛,效果甚好。细辛常用剂量为1～3 g,但临床根据病情用药,不拘常量,常用至10 g,未见明显不良反应;独活用至30 g,效果显著。桑枝祛风湿、利关节,对上半身风湿痹痛疗效尤为显著[13]。威灵仙祛风除湿、通络止痛,用于风湿痹痛、关节麻木拘挛,现代药理学研究显示,其具有止痛解痉、抗类风湿关节炎的作用[14]。腰为肾之府,腰痛多为肾虚所致,故以杜仲、续断补肾填精,强腰壮肾[15]。如果素体脾胃虚弱、大便溏薄,可去当归、桃仁。纵观全方,组方合理,配伍精当,于补虚之中行祛风止痛、活血通络之法,瘀血既祛,经脉关节得通,则疼痛自止。此外,张晓丹教授认为,临证用药应牢记产后气血大伤的特点,产后身痛虽有实邪,多为虚中夹实,故使用活血药以养血活血、化瘀活血为主,切勿用三棱、莪术、水蛭等破血逐瘀之品及搜风刮络等虫类药,以免使气血更伤,而犯“虚虚实实之戒”,充分体现了祛瘀不伤正、扶正不留瘀的论治特点。

3 典型病例

患者,女,33岁,2019年11月13日初诊。主诉:产后身痛3个月余。因产褥期不慎感风寒,而后出现周身疼痛,以腰背部、膝关节、指间关节疼痛为甚,疼痛呈游走性,伴恶寒畏风、自汗、乏力,无发热,无浮肿,纳可,眠差,小便可,大便黏腻不爽,舌质淡暗,有瘀点,苔薄白,脉沉涩。既往体健,孕2产1,风湿、类风湿生化检查结果均正常。中医辨病为产后身痛,证属风寒外袭、经脉阻滞。治宜益气养血、温经散寒、祛风止痛、活血通络。方选自拟祛风温经活血汤加减。组成:黄芪30 g,桂枝12 g,独活30 g,肉桂3 g,细辛6 g,桃仁10 g,蒲黄6 g,五灵脂15 g,延胡索15 g,当归15 g,川芎6 g,白芍20 g,鸡血藤15 g,川牛膝10g,甘草片6 g,麻黄根15 g,浮小麦30 g,桑枝15 g,首乌藤15 g。14剂,每日1剂,水煎分2次温服。2019年11月28日二诊:诉身痛、自汗、眠差明显好转,唯腰背部冷痛、酸困,舌质淡暗,苔薄白,脉沉涩。上方加杜仲30 g,续断片15 g,14剂,续服。2019年12月13日三诊:诉腰背部冷痛明显减轻,续服上方14剂,以巩固疗效,并嘱平时多加锻炼,外避风寒。1个月余后告愈。

按语:本例患者产后身痛已3个月余,系产后气血亏虚,腠理疏松,风寒之邪乘虚而入,稽留关节肢体,使气血运行不畅,瘀阻经络而痛。临证方选祛风温经活血汤,以达温经散寒、通络止痛之功。此外,该患者时有自汗,加麻黄根、浮小麦以固涩敛汗;指间关节疼痛明显,加桑枝宣通经络,上达肩臂;睡眠差,加首乌藤养血安神、祛风通络。如此服药1个月余,患者痊愈。

4 小结

张晓丹教授将中医经典理论与实践结合,根据产后多虚多瘀、易受风寒湿邪侵袭的特点,认为产后身痛为本虚标实之证,气血亏虚为内因,风寒湿邪侵袭为外因,瘀血为重要影响因素,临证采用自拟祛风温经活血汤,于补虚之中行祛风止痛、活血通络之法,用药考究,剂量灵活掌握,以求达到祛邪不伤正、扶正不留邪的目的。在临床应用时,由于患者体质不同,感受风寒湿邪各有偏颇,因此应根据患者具体症状适当加减用药,进行个体化治疗。此外,中医讲究整体观念、天人合一,人与自然是一个整体,在用药治疗的同时,应同时嘱咐患者调整生活方式,适寒温、避风寒、畅情志、调饮食,更利于患者的产后康复。