英国连续性助产护理服务见闻及启示

仲秀丽，丁亚囡，郭佳丽

（南通大学附属医院，江苏226001）

英国有健全的助产教育和服务体系，助产士在母婴保健方面起到了至关重要的作用。笔者有幸在江苏省卫健委组织下，于2019 年9 月—12 月赴英国圣赫利尔医院（St Helier Hospital）进行为期3 个月的研修，深入了解英国连续性助产服务模式，并且在管理者的安排下参加了以“连续性护理”为主题的大会。英国部分区域已经实施了连续性助产护理服务，且已筹划全面实施连续性助产护理服务工作，并于2020 年1 月全面启动。现介绍连续性助产护理服务模式的相关内容，以期为我国发展连续性助产护理服务模式提供参考。

1 连续性助产护理服务发展历史、概念及内涵

1.1 连续性助产护理服务发展历史 “连续性助产护理”一词，源于1993 年英国政府颁布的《分娩改革》。当时英国剖宫产率过高，妇女对分娩服务的抱怨多，推动卫生主管部门起草并颁布了《分娩改革》，提出5 年内实现每个孕产妇有1 位熟悉的助产士为其提供连续性护理［1-2］，致力于发展以妇女为中心、基于社区的、助产士主导的连续性护理模式，强调孕产妇在生育和分娩过程中的参与、选择和掌控［3-4］。2016 年，英国孕产护理5 年前瞻性观点“更好的生育”提议，对孕产妇护理的分配方式进行重大改革，主要建议包括护理人员的连续性，以确保在基于相互信任的基础上提供安全护理，并尊重妇女的决定，每个妇女都应该有1 名助产士，这个助产士是一个由4～8 名助产士组成的小团队中的一员，该团队位于社区，熟悉妇女和家庭，能够在整个怀孕、分娩和产后提供连续助产服务［5］。一些妇女正在接受这种护理，并建议英国国家医疗服务系统（National Health Service，NHS）向更多的妇女推出连续护理服务［6］。

1.2 连续性助产护理服务概念及内涵 连续性助产护理是指助产士在孕期、产时和产后28 d 为孕产妇及新生儿提供连续性护理。为孕产妇提供护理的助产士可以是同一个人，也可以是来自同一团队的不同人。前者强调助产士个人的连续，后者强调助产护理的连续［7］。内涵：首先，护理的连续性意味着助产士或临床团队在产前、产时、产后3 个阶段为妇女及其婴儿提供连续性护理；其次，确保妇女及其婴儿的所有需求在正确的时间和正确的地点得到满足；第三，使妇女和长期照顾她的助产士建立持续的信任关系。第四，保证产妇分娩时，有1 名她认识的助产士。NHS 正在努力向更多的妇女推出连续性护理服务，这种模式同时适用于社区和医院的助产服务。

1.3 连续性助产护理经济及社会效应 据报道，在连续性助产护理模式下，分娩时由认识的助产士护理的可能性增加7 倍；流产、死胎、死产的发生率降低16%；24 周前流产的可能性降低19%；早产发生率降低24%；局部镇痛措施的使用率降低15%；会阴切开率降低16%［8-9］。此外，还可以降低引产率和分娩干预，增加自然分娩率和母乳喂养率［8,10］。因此，实施护理人员连续性是英国实现到2020 年将死产率、新生儿死亡率、产妇死亡率和出生时脑损伤率降低20%和到2030 年降低50% 的目标的保证。除英国外，新西兰［11］、澳大利亚［12］、丹麦［13］等国家也都开展了连续性助产护理服务，并取得良好效果。

2 连续性助产护理模式

2.1 模式原则 连续性助产护理模式的基础是助产士不仅提供产前和产后护理，也提供产时和其他紧急护理。连续性助产护理模式的4 项主要原则:①确保产前、产时和产后照顾妇女的助产士或产科医生的一致性；②产前、产时和产后，由1 名助产士负责协调妇女的护理工作；③让妇女与助产士建立持续的信任关系；④尽可能在医院和社区实施。

2.2 模式种类 连续性助产护理模式包括两种：一种是责任助产护理，由4～8 名助产士组成助产士团队，每2 名助产士结伴工作，每人每年分别负责一定数量孕产妇及新生儿的孕期、产时和产后护理，责任助产士可以根据产妇需要弹性安排自己的时间。结伴的2 名助产士分为责任助产士和协作助产士，责任助产士不在时，其工作由协作助产士代替，若两者都不在，其工作将由团队内其他助产士负责，孕妇不可能认识团队内所有助产士。另一种是团队助产护理，与责任制助产护理模式类似，由4～8 名助产士组成助产士团队，轮流为区域内的孕产妇及新生儿提供服务，分娩前，孕妇认识团队内所有助产士。

2.3 具体实施方法 圣赫利尔医院有7 组社区助产士，其中家庭分娩团队和雅典娜团队提供全程连续性助产护理，其余5 组提供产前及产后连续性护理，不参与产时护理。家庭分娩团队运作特点：团队由4 名助产士组成，对于有意愿家庭分娩且经过评估可以在家中分娩的妇女将由家庭分娩团队全程负责，包括建卡、抽血、产前检查等均在产妇家中进行，足月后，助产士产前检查时会带去助产用物，提供4 名助产士的手机号码及排班，临产后，妇女知道该呼叫哪位值班助产士。雅典娜团队特点：团队由7 名助产士组成，每位助产士都有自己的社区门诊，为分管区域内的妇女提供连续的产前、产时及产后护理。孕妇教育每周一集中进行，由3 名助产士轮流参与，让妇女认识团队内所有助产士，助产士也认识团队负责的所有孕产妇。产房排班会保证每班有1 名团队成员在岗，这样当这个小组负责的产妇进入产房后会有自己认识的助产士负责。除了社区助产士，医院其余助产士轮流在产科病房及产房工作，所有助产士都会对临产后的妇女提供一对一的产时连续性服务。

2.4 全面实施连续性助产护理所面临的问题及对策 为了全面推进连续性助产护理，目前的社区团队数量并不能满足产妇需求，个人责任制模式与团体合作模式相互配合，是全面实施连续性助产护理的关键。目前，伦敦市多家医院正在筹建更多的社区团队，并计划让所有团队均参与产时护理，真正保证全程连续性。这对所有的助产士、医院及整个孕产服务系统是一个新的挑战。

3 对我国建立连续性助产护理服务模式的启示

3.1 现有的助产服务模式 我国助产士主要工作地点在产房，随着助产理念的更新，陆续有医院开设孕妇学校和助产士门诊。国内连续性助产护理目前有两种方式：①产时连续，孕妇临产进入活跃期后（每家医院规定不一样）提供一对一的护理服务。②产前连续，开设孕妇学校及助产士门诊，把助产士的工作提前到产前。孕妇可以在产前跟助产士进行接触，获得相关孕期教育和经验分享。但是，不同医院助产士参与情况不尽相同，且孕妇学校为大班制，缺少个性化护理。有些孕妇产前没有或者很少参加孕妇学校培训或助产士门诊检查，所以助产士不太可能在整个孕期与所有孕妇有很好的互动。产后情况：产后大多数由病房护士护理，所以关于产后连续性助产护理报道较少。

3.2 我国助产发展面临的主要问题 第一，人力资源不足。《2014 世界助产状况报告》［14］指出，每个国家妇女及新生儿需要的基本的性、生殖及母婴健康服务需求，就是对助产人力资源的需求，特别是接受过助产教育并遵循国际标准的助产士有能力满足87%的母婴健康服务需求，然而这样的助产士只占助产人力资源的36%。该报告还预测，至2030 年，我国助产士人力资源将只能满足59% 的需求［14］。实施《“健康中国2030”规划纲要》［15］要求的母婴安全计划，加强助产教育发展，提升整体助产服务能力，是当今我国妇幼健康事业面临的一大挑战［16］。第二，目前我国尚无独立的助产士准入体系，《护士条例》［17］规定的准入条件为：“在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3 年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8 个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书”。我国助产士进入临床工作前需要先通过执业护士资格考试取得护士执照，然后再按照《中华人民共和国母婴保健法》［18］及各地区各医院不同的要求，完成实习培训与考核，获得母婴保健考核合格证，方可进入产房工作。

3.3 根据我国国情，结合各医院特点，逐步实施连续性助产护理服务 连续性助产护理模式是护理的黄金标准［19］。实施连续性助产护理服务，首先要完善助产教育，建立健全助产体系，大力培养助产人才，保证助产人力资源的供给。其次，助产士的工作不能只局限于产房，产科病房、助产士门诊都需要有助产士的参与，这是提供连续性助产护理的前提。各医院应根据自身情况，酌情增加助产士人数，拓宽助产护理范围，增加护理节点，助产士要提升服务质量，满足孕产妇连续性护理要求。目前，我国基本实现住院分娩，社区产前和产后助产护理发展逐步完善［20］，大力发展社区助产护理，既可以缓解人力资源的不足，又能保证连续性助产护理的实施。建议根据各地实际情况，探索发展以孕产妇为中心，建立助产士为主导的低危妊娠分娩；医生主导，助产士配合的高危妊娠分娩，医院与社区相结合，责任制助产护理与团体助产护理相结合，逐步发展连续性助产护理服务。