医院护理人文关怀模式研究现状及对人文关怀模式构建的思考

张丰健，官春燕，刘义兰*，魏 翩，熊 晗

（1.华中科技大学同济医学院护理学院，湖北430030；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院；3.江汉大学文理学院）

关怀是护理的核心[1]，对病人实施人文关怀护理是护士应履行的基本职责。随着人文关怀理念研究逐渐深入，研究者基于临床实践制定了众多病人人文关怀举措，探索了人文关怀实践的基本模式，在改善病人就医体验和疾病治疗结果方面取得了较好效果[2-3]。但我国医院护理人文关怀实践缺乏系统性框架，在落实人文关怀实践时缺乏系统、科学模式的指导，极大地限制了人文关怀实践举措的落实，人文关怀实践较理想水平还存在较大差距[4]。现通过回顾国内外护理人文关怀模式相关研究，为构建适合我国国情的医院临床护理人文关怀模式，推进我国护理人文关怀实践的发展提供参考。

1 护理人文关怀模式概念与意义

1.1 护理人文关怀模式的概念 模式是主体行为的一般方式，是理论和实践之间的中介环节，具有一般性、简单性、重复性、结构性、稳定性、可操作性的特征。护理模式是由理论和概念构建的概念模型，通过提供一个框架，帮助护士评估、计划和实施病人照护，达到病人照护的统一性和全程性[5]。就护理人文关怀模式而言，研究者对其概念尚无统一的定义和描述，护理人文关怀模式常被视为在护理管理和护理服务过程中，为推进人文关怀实施而制定的基本框架和思路[6-7]。

1.2 护理人文关怀模式的重要性 随着人文理念的传播，国内外研究者在临床实践中探索了众多对病人实施人文关怀的举措。然而，由于缺乏明确的人文关怀模式的指导，人文关怀临床实践多表现为具体化的实践性举措和行为[8]。在众多的人文关怀研究中，人文关怀实践举措已被研究者充分探索，构建护理人文关怀模式，是护理人文关怀实践举措由分散化、自由化的探索走向科学化和规范化的重要过程，也是护理人文关怀由理念向临床实践转化的重要手段。作为人文关怀理念由理论向实践转化的中间环节，在推动护理人文关怀普遍化实践的过程中，整合人文关怀基础理论和要素，形成以人文关怀理论为基础、临床实践为导向的人文关怀模式，构建规范化人文关怀流程和关怀措施，是护理人文关怀实践走向科学化、标准化和规范化的必由之路。

2 护理人文关怀模式研究现状

2.1 国外人文关怀模式研究

2.1.1 Watson 关怀理论与关怀模式 美国关怀科学家Watson[1]于1979 年首次提出关怀科学理论，对人文关怀的概念和哲学基础进行了分析和探讨，明确了人文关怀的3 个主要概念：关怀科学、超越个人的关怀性关系、关怀时刻，并在早期提出了十大关怀要素，后期演变为十大关怀程序，包括人道及利他主义价值观，灌输信心和希望，培养对自己及他人的敏感性，建立帮助、信任、关怀性的关系，鼓励并接受服务对象正性和负性情绪的表达，系统解决问题和做出决策，促进人际间的教与学，提供支持性的环境，协助满足需要，允许存在主义、现象主义及精神力量的存在。2003 年，Watson 等[9]基于该理论构建了主管护士关怀模式（the attending nurse caring model,ANCM）,该模式主要强调了护士的关怀职责，包括建立关怀性关系、关怀需求评估、共同解决问题等，并开展了项目试点，通过将理论和证据进行整合以指导实践。此外，其他研究者也基于Watson 关怀理论构建了临床病人人文关怀模式，并在临床实践中进行了应用。Dingman 等[10]基于Watson 关怀理论，以5 种关怀行为构建了病人关怀模式，包括向病人介绍自己和解释自己的角色，使用病人喜欢的称呼，每次换班时在病人床旁停留至少5 min回顾和制定病人的护理计划，采用握手或者触摸胳膊等肢体语言，采用使命、愿景和价值观来制定护理计划,用来改善病人的满意度。Lukose[11]基于Watson 关怀理论构建了人文关怀实践模式，该模式强调护士和病人之间的互动，在十大关怀要素和关怀程序的指引下，通过在护士和病人之间建立跨人际间关怀关系、真诚关系、关怀时刻或场景，通过宽容、同情和爱营造治愈性环境，从而实现病人关怀。

2.1.2 Swanson 关怀理论与关怀模式 美国关怀学者Swanson[12]于1991 年提出涵盖5 个照护过程的关怀照护理论，该理论包括了解、陪伴、为个体做些事、使能够、维持信念，并基于此探讨了关怀与人、环境、健康、护理四者之间的关系。2008 年，美国北卡罗来纳大学医院以Swanson 关怀理论为基础，从病人、护理人员、组织3 个层面分析关怀实践，构建了Carolina 照护模型[13]。该模型由一系列能够增加病人满意度的行为组成，包括4 个主要行为特征：多级查房、有效的语言和方式、关系或服务内容、支持性服务的伙伴关系。随后对该模式应用效果的随访调查显示，病人的满意度持续提高，护理服务的响应速度也得到了改善，降低了住院病人压疮的发生率。此外，该理论还被应用于特殊人群的照护，包括流产妇女、艾滋病病人、临终病人等的影响，在改善病人照护体验和照护质量中取得明显效果[3]。

2.1.3 Duffy 质量-关怀模式（QCM） Duffy 等[14]将关怀和质量进行了联系，认为关怀对医疗服务系统具有特殊贡献，强调了关怀对医疗质量的价值，并以结构-过程-结果为基础，于2003 年提出质量-关怀模式，探讨以关系为中心的关怀护理。该模式包括4 个主要概念，即关系中的人、以关系为中心的专业实践、感到被关怀、自我关怀。在结构层面，该模式明确了关怀的主要参与者，包括病人及其家庭、医疗健康服务提供者、医疗服务机构，并给出了影响关怀的因素，包括参与者的基本特征、属性和经历等；在过程层面，该模式以关系为中心，构建了病人与护士之间的独立性关系（特性学科）和医疗服务团队与护士之间的协作性关系（多学科），通过护士与病人和医疗服务团队之间的互动，为病人提供科学、全面的关怀性照护服务；在结果层面，包括中间结果和最终结果两种形式，其中中间结果是指在关怀实施后病人或相关群体感受到“被关怀”这一特定结果，最终结果是指在关怀实施下对医疗服务人员、病人、医疗机构的影响，包括医疗服务人员的个人成长、满意度，病人的生活质量、安全、疾病结果、满意度、知识，医疗系统的成本、品牌形象、医院发展等。2005 年，Duffy[15]首次将质量-关怀模式应用于急诊护理中，实践以关系为中心的模式。在护理管理者和护士对该模式的内容进行深入学习和理解后，对急诊科组织结构进行调整，重新分配护士的轮班工作，使护士与健康照护团队有充足的时间对病人实施关怀，包括协助病人掌握药物知识并增强其依从性等，并探讨了该模式应用后的潜在风险和效果。随后，在Duffy 的主导下，该模式被应用于美国圣十字医院，在对质量-关怀模式进行深入的学习后，组成了关怀照护团队，并以病人和家庭为核心，从医疗资源、环境、沟通、护士角色与责任4 个方面落实病人关怀实践，提高病人和护士的满意度，降低病人报告疼痛率及护士空缺率[16]。2008 年，该模式被美国密苏里州堪萨斯儿童慈善医院采用，从病人及家庭关怀、社区关怀、自我关怀、互相关怀4 个角度对该模式进行了重构，具体包括特殊意义赞美、治愈性环境、归属需要、基本人性需求、尊重、细心安慰、共同解决问题、鼓励方式8 个方面，用来指导临床护理实践[6]。此外，美国研究者Heindel[17]于2015 年探讨了质量-关怀模式下护士对工作的感知和护患关系的影响，结果表明护理人员在护理关系满意度、正面和负面评价的表达、独特意义的欣赏、提供治疗的环境和交流的有效性方面优于未使用质量-关怀模式的护理人员。

2.2 我国人文关怀模式研究现状 Watson 关怀理论也被我国研究者采用，武汉协和医院以Watson 的人文关怀理论为框架，设计了护理人文关怀模式[7]，包含关怀管理、关怀实践、关怀培训和关怀研究4 个方面，在实践中提高了病人满意度。荆门市第一人民医院基于Watson 关怀理论开发了“五心”护理服务模式，包括热心接待、精心评估、细心计划、耐心实施、暖心沟通，提高了病人满意度，降低了护理纠纷的投诉率。部分研究者也基于Watson 关怀理论构建了不同科室和不同病人群体的关怀模式，如骨科[18]、急诊科[19]、肿瘤科病人[20]等在改善病人满意度、促进病人康复和心理健康方面取得了良好效果。此外，研究者还基于临床实践经验和病人需求特点，从多方面构建了护理人文关怀模式。胡莉萍等[21]构建了特需病房的全程人文关怀护理模式，通过优化服务流程，实施从病人入院到出院后的全程人文关怀护理；王乙舒等[22]在肿瘤病人的人文关怀实践中构建了医师-护士-社会工作者一体化的关怀模式，通过多学科间的合作，为肿瘤病人提供社会、经济、心理等方面的关怀服务。

3 人文关怀模式构建的思考

3.1 提高人文关怀模式的系统性 人文关怀模式的构建应综合考虑多方面的因素。在微观层面，人文关怀模式的构建侧重于护理人员与病人之间的互动关系，其构成要素表现为护士为病人实施关怀的基本原则或举措[2]；在中观层面，人文关怀模式的构建纳入了医院范围内的参与性要素，包括关怀提供对象和服务对象的扩展、医院管理模式的变革、医院硬环境的改善等[7]；在宏观层面，病人人文关怀模式的构建以促进病人健康为根本目标[23-24]，通过协调护士、医务工作者、医疗机构、病人家庭、社会等多方面的力量，实现病人人文关怀的全程性和多层次性。现阶段，研究者在构建人文关怀模式的过程中，多从微观层面和中观层面构建病人关怀模式，立足于护士和医院管理服务两个角度，强调对病人的关怀行为和举措。人文关怀模式的要素不仅包括微观层面的护士对病人实施关怀的基本行为准则，也包括中观层面为增强病人关怀体验和关怀效果的促进性和发展性因素，包括关怀提供者的能力、医疗机构管理的模式、医疗机构物理环境建设等，还应包括宏观层面的来自政策、社会等多方面的关怀支持。因此，基于多个层面构建系统的人文关怀模式，增强其对人文关怀实践的指导意义，对人文关怀实践的发展至关重要。

3.2 加强人文关怀模式的科学性和实践性 人文关怀模式的构建应以关怀理论为基础，以临床护理实践为导向，做到科学性和实践性的统一。在国外人文关怀模式构建的过程中，研究者以关怀理论为依托，将关怀作为纽带，强调护士与病人之间的关怀关系和互动性，具有明显的理论指导实践特征；在我国，由于人文关怀理论研究较少，研究者多基于对人文关怀基本内涵和国外人文关怀理论的理解，结合病人需求和临床实践构建人文关怀模式，强调为病人实施人文关怀的流程和具体举措，具有明显的实践性和经验性特征。人文关怀理论研究是护理人文关怀不断发展的根本保障，植根于人文关怀理论构建人文关怀模式，是增强人文关怀模式科学性的必要前提。人文关怀实践是验证人文关怀模式可行性和有效性的重要保证，在临床人文关怀实践过程中基于病人特色和护理管理实践，逐步完善和丰富人文关怀模式，有助于增强人文关怀的实践性特征。人文关怀模式在实际运用中需结合具体情况，实现一般性和特殊性的衔接，并根据实际情况的变化随时调整要素与结构才有可操作性。因此，在构建人文关怀模式的过程中，应依托人文关怀理论，结合我国临床实践特色，构建具有科学性和实践性的人文关怀模式，实现人文关怀模式的理论性和实践性的统一，从而推动临床人文关怀实践的发展。

3.3 增强人文关怀模式的普遍性和专业性 人文关怀实践的推进不仅需要普遍适用的关怀模式，也需要根据不同科室或不同人群的特点构建具有专业性的人文关怀模式，以增强对病人人文关怀的效果。在人文关怀模式建设的普遍性特征上，研究者需要在深入理解人文关怀理论和临床实践的基础上，把握二者之间的联系，以增强人文关怀模式在实践应用中的适用性。在专业性方面，要深入了解病人的疾病特征和科室特色，了解病人对于人文关怀的差异性需求，实现人文关怀的专业性和个性化，从而让病人感受到更多的关怀，并最终促进其健康。

3.4 推进人文关怀实践的规范性 人文关怀实践的规范性需要人文关怀实践举措的标准化。标准化的人文关怀实践举措不仅为护士的关怀行为提供了可参考的依据，也构成了人文关怀模式的临床实践基础。丰富的人文关怀实践研究为临床护理工作者开展人文关怀提供了众多可供参考的举措。部分研究者提出，要基于证据构建护理人文关怀实践标准[25-26]。但现有人文关怀实践相关研究质量较低，多中心和大样本的关怀实践研究仍然较少，且护理人文关怀研究的成果也缺乏总结，研究成果的临床转化不足[8]。因此，应提高护理人文关怀研究的质量，基于人文关怀理论，在循证理念的指导下，整合转化护理人文关怀成果，制定护理人文关怀的实践标准，规范人文关怀实践举措，将为护理人文关怀模式的应用和人文关怀举措的实施奠定坚实的基础。