出院31 d 内非计划再入院病人疾病种类、间隔天数与影响因素分析

韩 祺

（深圳职业技术学院，广东518055）

住院病人出院后31 d 内因相同或相关疾病非计划再入院，称为出院31 d 内非计划再入院，是目前国际上普遍使用的评价各大医院医疗和护理质量的重要指标[1-2]。病人非计划再入院也是导致病人经济负担加重和社会卫生资源浪费的重要原因之一，将其作为医院死亡率和额外疾病负担最准确的预测指标也得到了国内外的普遍认同[3]。为了探讨出院病人31 d 内非计划再入院的主要影响因素，本研究对某三级甲等医院2019 年7 月—2019 年12 月出院31 d 内非计划再入院病人进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 从医院病案系统和电子病历中调取2019 年下半年出院病人相关信息，出院病人共40 050例，31 d 内再入院2 782 例，占总出院人数的6.95%；其中796 例为非计划再入院，占总出院人数的1.99%，占所有再入院人数的28.61%。数据来源真实、可靠。

1.2 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件对数据进行统计分析，正态分布的连续型变量采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的连续型变量采用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。分类资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；非计划再入院影响因素采用二分类Logistic 回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 出院31 d 内非计划再入院病人一般情况 2019年下半年非计划再入院病人796 例，其中男486 例，女310 例，男女比例为1.57∶1。年龄最小的不到1 岁，最大者为94 岁，中位数61 岁。老年病人非计划再入院比例高，男性60 岁以上病人占所有男性非计划再入院的54.12%；女性60 岁以上病人占所有女性非计划再入院的46.45%，详见表1。

表1 不同年龄非计划再入院病人性别构成比

2.2 非计划再入院疾病种类分布 出院31 d 内非计 划再入院居前10 位的疾病种类分布见表2。

表2 出院31 d 内非计划再入院前10 位疾病种类分布表

2.3 非计划再入院病人科室分布 内科、外科非计划 再入院前5 名科室及出院当天再入院例数见表3。

表3 内科、外科非计划再入院率前5 名科室及出院当天再入院例数

2.4 中位住院时间和出院-再入院间隔时间分布 出院31 d 非计划再入院病人中位住院时间为11.67 d，出院-再入院的中位间隔时间为17.05 d。当天入院45例，占总非计划再入院病人的5.65%；1～7 d 156 例，占19.60%；8～15 d 153 例，占19.22%；16～31 d 442 例，占55.53%。不同出院-再入院间隔时间的非计划再入院分布见图1。

图1 出院-再入院的间隔时间分布图

2.5 出院31 d 内非计划再入院的影响因素

2.5.1 单因素分析结果 单因素分析发现，年龄、医保类别、前次住院天数、前次入院疾病未治愈、前次住院有手术、前次住院病情危重、合并基础疾病这7 个变量差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 31 d 内非计划再入院影响因素的单因素分析

2.5.2 多因素分析结果 将是否非计划再入院作为因变量，单因素分析有统计学意义的7 个变量作为自变量，进行二分类Logistic 回归。最终得到的回归模型有统计学意义，χ2=115.237,P＜0.001。经Hosmer and Lemeshow 检验，P＞0.05，认为数据中的信息已经被充分提取，模型拟合度较高。多因素Logistic 回归分析结果显示：前次住院时间、前次入院疾病未治愈、前次住院有手术、前次住院病情危重、合并基础疾病5个变量有统计学意义，是影响病人非计划再入院的独立影响因素，详见表5。

表5 2019 年下半年出院31 d 内非计划再入院影响因素的Logistic 回归分析结果

3 讨论

3.1 当天再入院病人分析 本研究发现，出院当天再入院45 例，占非计划再入院总数的5.65%，再入院科室主要集中在康复医学科、神经内科、老年医学科。当天再入院病人的具体情况：①一些由于病情变化或改变治疗方式需要办理转科的病人，因医保或费用问题在出院当天再入院，其中以脑外伤术后、脑血管意外恢复期病人需转康复科治疗占多数，以及少部分内科需要转外科手术治疗病人；②需继续治疗住院时间较长的内科、重症病人，分析其主要原因，是由于医保定额结算方式和医院综合目标管理模式导致，与医疗质量不相关[4]。目前，各省市城镇职工医保已经实施了按病种付费模式，但是定额结算方式是我国目前占主导地位的医疗保险住院费用结算模式[5]。病人如果在住院期间出现转科，转入科室即面临该病人医保定额在之前科室已所剩无几或已超支的情况，又将背负转出科室病人住院天数等医疗指标，而且还会影响医院对科室综合目标管理考核，出现病人出院当天再入院的情况。针对这种情况，医院管理部门在进行综合目标管理时，对转科病人应具体情况具体分析，体现医院管理的精细化，在制度层面上减少和杜绝人为转科现象的发生，将转科病人办理出院数量控制在合理范围内[6]。

3.2 外科病人非计划再入院情况分析 外科病人非计划再入院占所有非计划再入院病人的8.54%，其中以普外科、胸外科、神经外科所占比例较高。国内外研究也显示，普外科病人出院31 d 内非计划再入院率相比其他外科高，其中以腹部疝修补术后（腹腔镜居多）、胃肠道疾病、胸主动脉修补术非计划再入院率高[7-8]。本研究发现，医院外科病人非计划性再入院的主要原因包括：①术后并发症。多因术后存在尿路感染、吻合口瘘、尿失禁、伤口感染/血肿/出血/瘘管形成及血管并发症再入院，与周少玲等[9]研究结果相似。②病人个体因素。60 岁以上病人占所有外科非计划再入院的47.06%；86.76%外科非计划再入院病人合并其他基础疾病。针对外科非计划再入院，可以通过以下措施预防：①完善医院管理体系。加强多学科之间的合作，促进外科病人的康复，保障术后康复的安全性，减少非计划再入院的发生。②加强围术期管理。外科常见的伤口感染/出血、吻合口瘘通常在术后7～10 d 发生[10]。因此，做好手术并发症的预防和监管尤为重要，严格掌握手术指证，规范手术操作，加强围术期健康教育，术后密切观察、严格把握出院标准，对于降低手术病人非计划再入院率尤为重要。③高危病人加强监护。Fei 等[11]研究表明，年龄、合并症、输血是导致术后感染的影响因素，在临床工作中对于这些高危因素应早期识别，并采取预防措施。

3.3 病种对非计划再入院的影响 出院31 d 内非计划再入院率高的疾病多为内科疾病，病程长、难以根治，经济负担重，导致一些病人在诊疗过程未完成，仅症状有所好转就被要求出院，增加了再入院的风险。国外研究显示，对于病情较重的病人，住院时间超过7 d，1 个月内再入院的风险低于住院时间小于7 d 的病人[12]。出院31 d 内非计划再入院的疾病种类以脑卒中（包括缺血性和出血性脑卒中）、慢性阻塞性肺部疾病占比居前2 位。脑卒中具有发病率高、致残率高、致死率高、复发率高等特点[13-15]。相关文献显示，我国脑卒中的复发率达20%左右[16-17]，病人出院31 d 内非计划再入院率为24.8%[18]。医院脑卒中病人非计划再入院的主要原因包括：①脑卒中复发，尤其是年龄≥60 岁且合并基础疾病的病人，与Bambhroliya 等[19]研究结果相似；②病人服药依从性差，本研究中290 例脑卒中病人调查发现，5%的病人服药依从性不佳，有擅自停药或忘记服药等情况发生。慢性阻塞性肺疾病本身病程迁延，频繁发作，使得病人多次反复住院。国外研究表明，12%～75%的内科非计划再入院是可以通过医护人员对病人的健康教育、出院前评估及出院后良好家庭照顾而避免[8]。

3.4 疾病严重程度是非计划再入院重要的影响因素 多因素Logistic 回归分析结果显示，反映疾病严重程度的相关指标与病人出院后31 d 内非计划再入院有直接的联系，从OR 值上看，有无合并基础疾病对病人非计划再入院影响最大。国外多项研究也表明，疾病严重程度和病人个人因素是影响病人非计划再入院的影响因素之一[22-22]。国外的一项比较研究认为，7 d内非计划再入院主要反映住院服务质量，如由于过早出院而再入院；8～31 d 内非计划再入院主要反映疾病的严重程度和慢性病情况[23]。目前，国外医院管理非常关注“重返类”指标，国内卫生部医管司的医院质量监测系统报表中也涵盖了多项重返类指标，同时该类指标在我国等级医院评审中也作为重要的考核内容之一。对非计划再入院病人进行统计分析，有助于了解病人再入院的原因及影响因素，有助于医院和医护人员对病人再入院的风险进行评估并进行针对性的干预，减少可控性的非计划再入院。