增加预冲周期对重症中毒病人血液灌流后血小板下降的影响

秦玉菊，杨 霞，刘家红，朴美萤，张海钢，徐红波

（1.华中科技大学协和深圳医院，广东518052；2.华中科技大学同济医学院附属协和医院）

血液灌流又称血液吸附，是指将病人的血液引出体外并经过血液吸附柱（灌流器）吸附来清除体内内源性或外源性毒物，最后将净化后的血液回输到病人体内的一种血液净化方法[1-2]，广泛用于清除毒素及过量的药物。血小板下降是血液灌流常见的并发症，血液灌流后血小板下降发生率为30%～40%[3]，血小板下降后易引起出血，严重者危及病人生命；血小板严重下降后，需输注血小板，增加病人经济负担。因此，如何避免血液灌流后血小板明显下降，是临床治疗中的一个难题。有研究者将枸橼酸抗凝应用于血液灌流中，发现与低分子肝素、肝素抗凝相比，灌流后血小板下降幅度更小，但仍在30%左右[4-7]。吴绍宏等[8]报道，在血液灌流前用白蛋白预充灌流器，可提高其组织相容性，有效防止血液灌流后血小板减少，但白蛋白价格昂贵，影响其在临床的推广使用。有研究者采用肝素生理盐水密闭式循环预冲方法[9]、快速高浓度肝素预冲方法[10]、静态预冲法[11]等使灌流器充分吸附肝素，有利于降低灌流器凝血、降低血液灌流后血小板下降，但这些方法均耗时长，影响重症中毒病人的救治。本研究通过增加预冲周期，预防重症中毒病人血液灌流后血小板明显下降，且预冲耗时缩短，取得较好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择深圳市某医院重症监护病房（ICU）2017 年1 月—2019 年11 月重症中毒行血液灌流的病人116 例作为研究对象。其中男39 例，女77例；年龄（44.2±14.1）岁；急性有机磷农药中毒75 例，杀鼠药中毒16 例，胰岛素中毒3 例，清洁剂中毒3 例，毒蕈中毒6 例，安眠药中毒13 例。所有病人均成功救治。纳入标准：①病人平时身体健康；②有明确药物毒物接触史或服药史；③服药量达到致死量，毒物可以通过血液灌流清除；④经积极抢救治疗病情持续恶化；⑤中毒后24 h 内开始进行血液灌流。排除标准：①中毒药物对病人血小板、凝血功能有影响；②入院时部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)≥55 s 的凝血功能异常病人；③入院时血小板低于100×109/L；④有肝衰竭病史；⑤入院前曾发生呼吸、心搏停止。采用电脑生成116 个随机数字，将随机数字装入不透明信封中，奇数为观察组，偶数为对照组，每组58 例。两组病人的性别、年龄、中毒类型、APTT、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、血小板计数、急性生理功能和慢性健康状况评分系统（APACHE Ⅱ）等基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 预冲方法 两组均采用瑞典GAMBRO 公司的Prismaflex 血液净化机；血液灌流器由GAMBRO 公司生产，型号Prismaflex adsorb kit（Adsorba 300），为活性炭吸附器。所有病人均采用3%枸橼酸钠局部抗凝，抗凝剂剂量为2.9 mmol/L。枸橼酸钠生产厂家为广州费森尤斯卡比公司，商品名血液保存液Ⅰ。

1.2.1 对照组预冲方法 采用静态预冲方法，用肝素生理盐水完成1 个（3/3）预冲周期后，静置30 min。具体预冲流程：将配套管路安装到血液净化器上，吸附器固定在输液架上，动脉端向下，静脉端向上。先用5%葡萄糖注射液500 mL 预冲排气，排尽配套管路中的气体后，配套管与吸附器相连。继续用5%葡萄糖注射液500 mL 预冲完成第1 个1/3 自动预冲周期，使吸附器充分吸附葡萄糖；然后用100 mg/L 的肝素生理盐水3 L 完成第1 个2/3、3/3 预冲周期，预冲完成后，进行预冲测试并静置30 min。开始血液灌流前用0.9%氯化钠注射液500 mL 通过手动预冲方式冲洗配套管路和吸附器内的肝素生理盐水。

1.2.2 观察组预冲方法 采用动态预冲方法,增加1个预冲周期。首先按照对照组方法采用100 mg/L 的肝素生理盐水完成第1 个（3/3）周期预冲后，不进行预冲测试和静置30 min。选择“重新预冲”，肝素生理盐水用完后接0.9%氯化钠注射液500 mL 预冲，重复预冲步骤，直到完成第2 个（3/3）周期预冲，然后进行预冲测试、调节排气，开始血液灌流。

1.3 观察指标

1.3.1 血小板计数及凝血功能 血液灌流前及结束后采血检查血小板计数、APTT、PT、FIB,记录血液灌流前后血小板计数、APTT、PT、FIB 变化。血小板下降比例=（血液灌流后血小板计数-血液灌流前血小板计数）/血液灌流前血小板计数×100%。

1.3.2 预冲所需时间 计算从预冲用物准备到完成预冲所需时间。

1.3.3 灌流器凝血情况 血液灌流结束后，观察配套

管路及灌流器凝血情况，分为Ⅰ～Ⅲ级。Ⅰ级：治疗结束时灌流器未凝结，压力下降≤30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；Ⅱ级：治疗结束时灌流器未凝结，压力下降＞30 mmHg；Ⅲ级：完全凝结，静脉压明显上升，需要更换灌流器和配套管路[4]。

1.3.4 病人出血情况 观察治疗过程中及治疗结束后24 h 穿刺点有无渗血，皮肤黏膜、消化道、口鼻腔、泌尿系、颅脑等脏器有无出血。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 进行统计学分析，定量资料采用均数±标准差（±s）表示，符合正态分布的计量资料采用独立样本t检验，非正态分布资料采用非参数检验；计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人血小板及凝血功能变化 灌流后，两组血小板计数均明显下降，观察组灌流后血小板计数下降值及下降比例低于对照组；两组病人灌流后APTT、PT 均明显升高，对照组灌流后APTT 延长更明显，详见表2、表3。

表2 两组血液灌流前后血小板计数下降情况比较[M(P25,P75)]

表3 两组血液灌流前后APTT、PT、Fib 变化比较[M(P25，P75)]

2.2 两组预冲所需时间比较（见表4）

表4 两组预冲所需时间比较[M(P25,P75)] 单位：min

2.3 两组灌流器凝血情况比较 两组均未发生Ⅲ级凝血；观察组发生Ⅱ级凝血3 例（5.2%），对照组发生Ⅱ级凝血11 例（19.0%），两组比较差异有统计学意义，详见表5。

表5 两组灌流器凝血情况比较 单位：例（%）

2.4 两组病人出血情况比较 两组均未发生皮下尿、牙龈、消化道、呼吸道、颅内等其他脏器出血。观察组发生穿刺口出血6 例，对照组发生穿刺口出血3 例，差异无统计学意义，详见表6。

表6 两组出血情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 增加预冲周期可减轻灌流后血小板下降 血液灌流是血液净化的一种常见模式，广泛用于急性毒物和药物中毒病人的救治。安海英等[12-13]将血液灌流应用于重度氧化乐果中毒，效果良好。血小板减少是血液灌流治疗的主要并发症，由于吸附剂对血小板有吸附、破坏作用，以及凝血消耗血小板，每次灌流可产生肝素诱导的血小板减少、凝血功能异常、出血倾向等[14]。预冲是血液灌流治疗前用预冲液充满配套管路与灌流器，将管路及灌流器内气泡、脱落的微粒排出，使其充分达到肝素化，以实现最佳毒性物质清除作用[9]。由于血液灌流器为树脂或活性炭，如预冲过程未使灌流器充分肝素化易致血液灌流器凝血，消耗大量血小板，影响治疗效果，严重者需要更换灌流器。目前，临床有多种预冲方法，如静态预冲法、肝素生理盐水密闭式循环预冲方法、快速高浓度肝素预冲方法等，最常用的方法为本研究对照组采用的静态预冲方法，即肝素生理盐水注满灌流器后静置30 min，但该方法耗时长，影响百草枯等重症中毒且需争分夺秒行血液灌流治疗病人的救治。有研究使用静态肝素化预冲方法虽然病人血液灌流后血小板计数较血液灌流前下降10%，但血液灌流后APTT 较血液灌流前延长1.0～1.5 倍[15],存在消化道、呼吸道、颅内等重要脏器出血的风险。本研究观察组预冲方法去掉静置环节，增加预冲周期，使血液灌流后血小板计数下降值明显低于对照组，观察组血小板下降率为12.2%，且APTT 延长值较对照组小，未发生除穿刺口外的其他部位出血，降低了出血风险。可能与观察组高浓度肝素循环的时间长，灌流器充分肝素化，肝素通过拮抗FⅡa 和FXa，抑制纤维蛋白凝块的生成，减轻滤器凝血，降低血小板消耗[1]；且观察组预冲总量亦增加，可以更好地排尽配套管路和灌流器内的空气和贴壁小气泡，清除脱落的微粒，使灌流器内吸附剂能与肝素充分接触，灌流器充分肝素化。对照组虽通过静置30 min，增加灌流器对肝素的吸附，但灌流后血小板仍出现明显下降，提示肝素吸附不足，可能与预冲所用肝素总量不足有关。本研究观察组灌流后Fib 升高不明显，APTT、PT 虽有延长，但不及对照组明显，无病人发生皮下出血、血尿、以及牙龈、消化道、呼吸道、颅内等其他脏器出血，因此观察组预冲方法为一种安全、可靠的方法。

3.2 增加预冲周期，节约时间 根据血液净化标准操作规程要求血液灌流器预冲盐水总量为2 000～5 000 mL[16]，肝素生理盐水对灌流器进行充分肝素化的时间不低于20 min[17]。鹿香花[18]研究发现，采用闭式循环预冲方法，可使预冲时间缩短至29 min。陈杏等[19]对预冲方法进行改良，采用灌流器静态肝素化预冲程序，使预冲所需时间降至39 min。郑学香等[20]使用快速预冲法，不仅减少了预冲盐水量，而且大大减少了预冲耗时。本研究观察组采用动态预冲法，延长预冲周期，观察组较对照组预冲时间明显缩短，仅为26.8 min，且达到肝素化要求的最短时间，可使病人提前上机，为急危重症病人的救治赢得了时间。

综上所述，增加预冲周期可明显改善血液灌流后血小板下降，且节省操作时间，为重症病人赢得抢救时机。