急性胸痛病人CT 检查中护理预警评估元素的研究

华 莉，张记清，王凤仙，张月英

（1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第二医院）

急性胸痛是急诊科常见的急症，涉及多个器官和 系统，与之相关的致命性疾病主要包括急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）和主动脉夹层等[1]。这些疾病具有相似的临床症状和体征，且缺乏特异性的实验室标志物鉴别，治疗时间窗窄，疗效和病人预后具有时间依赖性。因此，快速、准确地完成鉴别诊断，明确胸痛的病因，对临床医师制定治疗方案具有重要意义，且与病人预后密切相关。胸痛三联检查通过一次检查、注射一次碘对比剂即可获得肺动脉、冠状动脉和主动脉等部位血管的影像学资料，缩短了急性胸痛病人的确诊时间，提高了诊断率，是临床急性胸痛病人快速明确病因的重要检查方法[2-3]。影像科医生的诊断依赖CT 扫描的图像质量，胸痛三联检查中各部位血管的图像质量与诸多因素相关。深入了解病人的状况，给予恰当的护理支持是保证检查图像质量的前提[4-5]。国外研究阐述了检查前评估工作对提高CT 检查效率、降低辐射剂量的意义[6]；国内研究结果也显示出冠状动脉检查前护理干预的价值[7]。本研究通过收集病人的病例资料，全面评估、分析胸痛三联检查中病人个体化因素与图像质量的关系，旨在为急性胸痛病人CT 检查前实施有效护理干预提供参考依据，提升病人检查中的配合度，全面提高扫描图像质量，为临床诊断提供有力保障。

1 资料与方法

1.1 临床资料 抽取2018 年1 月—2019 年2 月在山西省某三级甲等综合医院进行胸痛三联检查的病人75 例。纳入标准：①无CT 检查禁忌证；②检查前知情同意并签署知情同意书。排除标准：①既往有碘对比剂过敏史；②严重肝、肾功能不全；③考虑急性主动脉瘤的病人和既往接受冠脉手术安放支架的病人。收集病人的图像主观评分和病例资料，包括病人的性别、年龄、体质指数（BMI）、静息状态下心率、扫描时心率、心率变异性、是否心律不齐、慢性疾病史、心功能分级和检查时呼吸状态、注射碘对比剂后的发热程度等。

1.2 仪器与方法 胸痛三联检查病人采用美国GE公司Revolution CT 和德国Ulrich 双筒高压注射器，碘对比剂使用碘帕醇（370 mgI/mL）。扫描方案:先以螺旋扫描方式扫描肺动脉，之后延迟10 s，采用前瞻式心电门控扫描冠状动脉，最后以最短扫描时间间隔螺旋扫描胸主动脉（扫描范围为胸廓入口至肾上极）。碘对比剂注射方案为三时相注射模式,即对比剂总量60 mL，注射时间为14 s，前10 s 以5 mL/s 的速度注射,后4 s 以2.5 mL/s 的速度注射；40 mL 生理盐水，注射时间为16 s，以2.5 mL/s 的速度注射。

1.3 护理干预 检查前核对病人的年龄、性别，为病人清洁胸前区皮肤，贴好电极片，碘对比剂和生理盐水加温至37 ℃，预注射生理盐水后，观察穿刺部位及周围皮肤有无药液外渗，告知病人检查过程中如出现一过性发热反应为正常现象，指导病人在检查过程中配合提示语音屏气呼吸。检查结束后询问病人注射碘对比剂之后有无不适。

1.4 病例资料收集 测量病人身高、体重，计算BMI；根据扫描中的实时心电图记录病人静息状态下及扫描时的心率；向主管医师咨询病人心功能状况，并核查病人心脏超声检查结果。病人资料记录内容及方法：慢性疾病史（0 为无慢性疾病史，1 为高血压或糖尿病史超过5 年）；心功能状况（0 为心功能正常，1 为心功能2 级、心功能3 级，2 为心功能4 级）；呼吸状态（0 为检查前病人平静呼吸时频率≤20/min，1 为检查前平静呼吸时频率＞20/min）；发热程度（1 为轻度，病人表示检查中存在热感；2 为中度，病人表示检查中有明显热感，能详细描述发热体验和持续时间；3 为重度，病人对热感强度表示惊讶，出现会阴区明显热感、口渴等症状）。

1.5 图像质量分析 由2 名有5 年以上工作经验的影像学诊断医师独立对重建血管结合原始数据进行主观评分，存在分歧之处，协商统一意见。根据欧洲CT 质量标准指南的评分要求，采用4 分法[8]对图像肺动脉、冠状动脉、主动脉等部位血管进行分段评分：4 分为优秀，血管显示清晰，血管边缘光滑、锐利，图像没有运动伪影；3 分为良好，血管显示清晰，血管边缘模糊，图像运动伪影或噪声值较小；2 分为一般，血管显示模糊，图像有运动伪影或噪声值明显；1 分为不可读，动脉血管显示不清，图像运动伪影或噪声值过大，无法诊断。图像得分≥2 分为满足诊断要求。

1.6 辐射剂量 根据扫描设备显示的结果，记录每个病人完成1 次胸痛三联征（TRO）检查的总体CT 剂量长度乘积（DLP）和各相应部位的DLP，按照公式计算有效辐射剂量（ED）[9]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析，数据采用频数、百分位数、均数、标准差等描述，进行独立样本t检验和单因素方差分析，选择差异有统计学意义的变量作为自变量，以各部位血管质量评分作为应变量，进行Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸痛三联检查病人的图像主观评分情况和辐射剂量 75 例病人完成胸痛三联检查，各部位血管均满足诊断要求，图像质量评分:肺动脉主观评分为(3.84±0.37)分，冠状动脉主观评分为（3.27±0.64）分，主动脉主观评分为（3.16±0.82）分；完成检查的有效辐射剂量为（6.67±0.97）mSv。

2.2 胸痛三联检查病人的病例资料及各部位血管的质量评分（见表1）

表1 胸痛病人一般资料及各部位血管质量评分 单位：分

表1 显示：BMI、心功能分级、呼吸状态和发热程度是肺动脉和冠状动脉图像质量的影响因素（P＜0.05），BMI、扫描时心率是主动脉图像质量的影响因素（P＜0.05）。

2.3 胸痛三联检查图像质量影响的Logistic 回归分析结果（见表2）

表2 肺动脉、冠状动脉和主动脉图像质量评分相关因素的Logistic 回归分析

表2 显示：BMI、呼吸状态是肺动脉图像质量的主要影响因素（P＜0.05）；BMI、心功能分级是冠状动脉图像质量的主要影响因素（P＜0.05）；BMI、扫描时心率是主动脉图像质量的主要影响因素（P＜0.05）。随着BMI 的增加，各部位血管的图像质量均有所下降；呼吸频率过快会影响肺动脉图像质量，心功能不全程度加重可能降低冠状动脉图像质量；而检查中病人心率较快会导致主动脉图像质量下降。

3 讨论

随着人们生活节奏的加快、餐饮方式的改变和生活压力增加，心血管疾病的发病率和死亡率不断提升，且呈现出低龄化趋势[10]。CT 胸痛三联检查，可以快速、有效地明确相关急症的病因。但检查过程中应用低碘对比剂用量和低辐射剂量模式(简称“双低”模式）时，图像质量受扫描技术和病人因素的影响，前者随着扫描设备的优化,质量不断提升，但后者则需要护理工作予以支持。胸痛三联检查时病人个体化因素对判断对比剂达峰时间至关重要，且急性胸痛病人常因为病情影响和对临床症状的恐惧而配合不当。以往对CT增强检查中的护理质量控制主要集中于降低碘对比剂的不良反应[11-12]。本研究主要关注检查前影像护士评估病人个体化因素对胸痛三联检查应用“双低”模式的意义。

本研究发现，应用“双低”模式行胸痛三联检查时，图像质量的影响因素主要是BMI、心功能分级、呼吸状态和扫描时心率。其中BMI 对各部位血管的图像质量均有影响，心功能分级主要影响冠状动脉的图像质量，呼吸状态主要影响肺动脉图像质量，而扫描时心率主要影响主动脉的图像质量。体重是影响血管和实质脏器增强扫描效果的重要因素之一，体重较重的病人血容量相对较大，造影剂在血管内的稀释程度偏高，导致血管内碘浓度降低，血管增强强度下降[13]。本研究中BMI 影响效果与李远等[14-15]对单一部位成像时图像质量影响因素的研究结果有所出入，分析认为，仅检查单一部位时，感兴趣区设置于扫描部位临近的大血管，到达阈值后触发扫描，因此规避了BMI 对图像质量的主要影响。而三联检查中因检查部位较多，感兴趣区只能选择肺动脉，触发扫描后，延迟时间和总的曝光时间受病人个体化因素影响较大，因此BMI 对图像质量的影响较为明显。心功能分级影响冠状动脉图像质量的原因在于：对比剂增强的时机受到心排血量的影响，随着心排血量的减少，到达目标器官的速度和对比剂的弥散速度减慢，导致对比剂到达延迟，目标器官实质强化峰值延迟[16]。胸痛三联检查中，把握各部位血管扫描峰值到达时机是成功完成检查的关键。心功能分级是评判能否应用低剂量碘对比剂注射方案和扫描延迟时间的重要影响因素，影像科护士应在病人检查前了解其心功能状况，尽可能避免因检查不成功，造成重复扫描的风险。尽管在检查前对所有病人均进行屏气训练，但呼吸频率较快的病人，肺动脉图像质量显著下降。查阅病人的病例资料和影像学诊断，发现这些病人胸憋、呼吸困难等症状和肺栓塞的比例较高。大面积肺栓塞病人受疾病和焦虑、恐惧心理的影响，易出现呼吸过快。因此，呼吸困难和濒死感明显的病人要做好心理护理，加强呼吸训练，尽可能提升病人舒适度，减轻紧张程度，增加病人配合能力。

本研究显示，扫描时心率影响主动脉图像质量，但不影响肺动脉和冠状动脉图像质量，这一结果与刘元芬等[17-18]对冠状动脉图像质量的影响研究结果一致。但Young 等在主动脉成像的影响因素研究中表示，心率不影响主动脉检查图像质量，心率变异性可能影响图像质量，但不是独立影响因素[19]。这与本研究结果略有出入。分析认为，心率过快的病人，心脏射血能力可能会受到影响，对比剂在主动脉达到增强峰值的时间可能有所变化。另外，心脏运动伪影也可能导致主动脉图像质量下降。本研究中，病人心率变异性均在15/min 以内，Revolution CT 扫描速度快，冠状动脉图像质量并未受扫描时心率和心率变异性的影响。因此，胸痛三联检查中，心率对三联检查中主动脉图像质量的影响还需要进一步扩大样本量进行研究。另外，本研究特别考察了注射碘对比剂之后病人发热感受对图像质量的影响，结果显示发热程度是肺动脉和冠状动脉图像质量的影响因素，但并非图像质量的独立影响因素。这与Lubbers 等[20-21]的研究结论较为一致。尽管病人发热体验可能会引起呼吸或心率增快，但屏气呼吸效果好的病人，扫描时心率可以保持平稳甚至在深吸气后有所下降，本研究中病人的心率变异性较小，也证实碘对比剂应用方案较为适宜，病人舒适度好。另外，了解病人的个体化因素还有助于扫描参数的选择，降低检查的辐射剂量。本研究完成一次胸痛三联检查的辐射剂量比以往研究[22]中表述的胸痛三联检查辐射剂量（12 mSv）降低约40%。

本研究的局限性：①本研究为单中心研究，样本例数有限，需要在日后的工作中扩大样本量，进一步明确护理因素对胸痛三联检查的意义。②为保证图像质量，控制图像噪声指数，本研究中碘对比剂注射速度未根据病人因素进行调节。③不同浓度碘对比剂对图像质量的影响有待进一步研究，本研究中仅运用了同一种碘对比剂，而临床工作中，还需要根据病人情况，选择不同类型的碘对比剂。

总之，胸痛三联检查“双低”模式的应用对优化诊断、减少费用、降低心血管疾病不良事件的发生具有重要意义。而在检查前详细了解病人的个体化信息，帮助临床病人选择适宜的碘对比剂应用方案和扫描参数，做好屏气训练和心理护理，尽可能减少呼吸和心率过快的影响，对病人快速、顺利完成胸痛三联检查，获得清晰影像学资料具有重要意义。