老年髋部骨折病人术后谵妄早期识别的研究进展

李冰冰，覃 颖，张 艳

（北京大学人民医院，北京100044）

手术后谵妄(postoperative delirium，POD)是在麻醉手术后出现的急性器质性脑功能障碍[1]，以急性、可逆性、波动性认知功能障碍、觉醒水平和认知功能紊乱为主要特点[2-3]，是老年髋部骨折病人围术期常见的严重并发症之一。国外报道显示，老年髋部骨折围术期谵妄发生率为5%～61%，且一旦发生会严重影响病人的预后及生理、心理状态的恢复[4-6]。但有报道显示，30%～40%的POD 是可以预防的[7]。因此，早期识别POD 并进行积极的防治十分重要。本研究旨在综述国内外老年髋部骨折POD 早期识别的研究进展，以期对后续研究提供参考。

1 谵妄的分型

谵妄分为活动亢进型、活动抑制型和混合型3 种类型。①活动亢进型：约占25.0%，病人表现为高度警觉状态、躁动不安、易激惹、对刺激过度敏感、可有幻觉或妄想，易被识别，能及时诊断，预后尚可。②活动抑制型：约占50.0%，表现为嗜睡、活动减少，在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊，预后较差。③混合型：约占25.0%，表现为24 h 内前述两种类型谵妄交替出现、反复波动[8]。医务人员在谵妄早期识别中，往往关注活动亢进型谵妄病人意识状态的改变，而忽略了活动抑制型病人谵妄的发生。Marshal 等[9]研究发现，在谵妄漏诊的病人中活动抑制型占94%，这可能与活动抑制型谵妄的主要临床表现为嗜睡、淡漠、认知分离、缺乏攻击性，容易被医务人员忽略有关[10]。而临床中活动抑制型谵妄的发生率约占50%[11]，因此，需要医务人员高度关注。

2 危险因素的识别

2.1 年龄 多项研究表明，高龄是POD 的高危独立因素[12-16]，这是由于年龄的增加可使中枢乙酰胆碱合成逐渐降低，而中枢神经系统内胆碱能神经递质储备减少、多巴胺能神经递质相对过量能引起谵妄的发生[17]。有学者认为，年龄＞65 岁的病人围术期谵妄的发生率明显增加，且随着年龄的增加发生率也在不断增加[18]。Wang 等[19]对582 例病人进行回归分析发现，70 岁以上的病人发生POD 的风险明显增加。李呈凯等[20]认为，年龄＞75 岁是POD 的高危因素。目前，将老年髋部骨折定义为65 岁以上人群的股骨粗隆间骨折和股骨颈部位的骨折。因此，从年龄角度考虑，老年髋部骨折病人是POD 发生的高危人群，应引起医护人员的关注。

2.2 疾病因素 老年髋部骨折病人常合并其他疾病。研究指出，术前合并认知功能损害、精神障碍、心脑血管疾病、多器官功能受累、代谢紊乱、贫血、肌酐水平高、视力障碍、听力障碍等疾病的病人更易发生POD，而MRI 检查结果显示多发梗死灶，特别是多发微梗死灶，既往无明确的脑卒中史的老年病人，更易发生严重的认知障碍[8]。相关研究显示，低功能储备、既往脑卒中史、手术史都证明是术后谵妄的独立危险因素[21-22]。因此，老年髋部骨折病人往往有两个或更多POD 发生的危险因素。

2.3 应激因素 老年髋部骨折病人受到创伤、疼痛、手术、感染、睡眠剥夺等刺激可导致病人体内炎症因子水平发生变化，而促炎性介质的变化使胆碱能神经递质与多巴胺能神经递质之间出现不平衡，从而使病人发生谵妄[23]。且应激可引起一系列炎症因子“瀑布样”释放。研究表明，股骨颈骨折病人血清C-反应蛋白及白细胞介素6 水平明显增高，可破坏血脑屏障，进入脑内刺激胶质细胞加重炎症因子的释放，最终出现神经毒性引起谵妄[24-26]。Pol 等[26]学者研究发现，术后C-反应蛋白≥50 mg/L 时谵妄的发生率增加35%；而当C-反应蛋白≥100 mg/L 时，谵妄的发生率可增加90%。Matano 等[27]研究指出，病人住院期间往往因疼痛、治疗、环境改变等因素很难拥有完整的睡眠周期，加重了POD 发生的风险。

2.4 治疗因素 老年髋部骨折治疗方式与POD 有很大关系。留置导尿管、禁食水时间长、手术创伤大、手术时间长、麻醉药物、麻醉深度、输注大量血液制品、术后镇痛不足、镇静药物的应用等都会增加POD 发生的风险。麻醉、镇静药物（阿片类、苯二氮䓬类）、组胺受体阻滞剂、呋塞米等药物可以减少脑部供血、中枢抗胆碱能的作用，诱发谵妄[28]。相关研究显示，术中芬太尼等麻醉药物使用剂量过大、输血以及感染等都是术后谵妄的独立危险因素[22]。

3 谵妄的筛查工具

3.1 意识模糊评估法(Confusion Assessment Method，CAM) CAM 是目前使用最广泛的谵妄量表，整个评估约需5 min，包括4 个条目：①急性起病或精神状态的波动性改变；②注意力集中困难；③思维混乱；④意识状态改变。谵妄诊断要求必须满足条目①和②，且至少满足条目③或④中的1 条。该量表敏感性（94%～100%）和特异性（90%～95%）较高[29]，适用于非精神心理专业的医护人员。该量表优点：操作简便、易于掌握、适用人群广；缺点：只能对谵妄进行诊断，不能进行谵妄分型。

3.2 ICU 意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit，CAM-ICU) 该量表是在CAM 量表的基础上进一步衍生出来的，适合病人气管内插管等其他原因造成无法言语配合时使用。老年髋部骨折病人由于年龄较大、手术创伤、合并其他疾病等，术后常需进入ICU 病房或存在无法语言配合的情况。该工具包括观察到的病人行为、病人对简单问题的非语言性反应及视觉、听觉识别。该量表具有较高的敏感性（93%～100%）及特异性（98%～100%）[30]。CAM-ICU 包括4 个条目，操作简便、准确率高、花费时间短。具体的评估方法为：CAM 中的①将病人目前的状态与家属、照顾者或病历回顾中所获得的病人的基线精神水平进行对比，出现异常为阳性；CAM 中的②依据字母顺序和图片进行随机提问，回答错误为阳性；CAM 中的③依据Richmond 躁动镇静量表（The Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[31]测定，评分不等于0 分为阳性；CAM 中的④依据病人回答问题的正确性及是否能遵循简单指令，错误≥1次即为阳性。在使用CAM-ICU 评估病人为谵妄阳性的基础上，可结合RASS 评分对谵妄进行诊断，RASS评分-3～0 分为活动抑制型谵妄，RASS 评分1～4 分为活动亢进型谵妄，两者交替出现为混合性谵妄。

3.3 基于意识模糊评估法的谵妄严重程度测量（New Delirium Severity Measure based on the Confusion Assessment Method，CAM-S) CAM-S 是 在CAM 的基础上研发的一种新的谵妄评估工具，可同时进行谵妄的诊断和严重程度的评估。研究显示,CAM-S对于谵妄相关的重要临床结局（住院时间、住院费用、转归和死亡）具有较高的预测效度[32]。

3.4 3 min 谵妄诊断量表(3-minute Diagnostic Interview for CAM，3D-CAM) 该量表包括3 个定向问题，4 个注意力问题，3 项症状调查和10 个观察问题，1 次评估大约需要3 min。该量表使用简便，容易掌握，适用于任何医务人员。无论病人是否存在痴呆，该工具的敏感性（95%）及特异性（94%）均较为理想[33]。

3.5 4A 测试（The 4 'A's Test，4AT） 4AT 是国际上认可度较高的老年病人谵妄评估工具，临床应用广泛，具有操作简单、评估准确性高、耗时短等优点。包括4个单词首字母为A 的项目：①警觉性（alertness）；②简化心理测试-4（The 4-item Abbreviated Mental Test，AMT-4）；③注意力（attention）；④急性改变或波动（acute change or fluctuating course）。该评估方法敏感度为89.7%，特异度为84.1%[34]。

3.6 护理谵妄症状清单(Nursing Delirium Symptom Checklist，Nu-DESC) 包括对空间定位异常、行为异常、语言异常、幻觉或精神运动迟缓的评估。由于该量表过度重视病人的躁动症状评估，而忽略了以嗜睡、活动减少为症状的活动抑制型谵妄病人[35]。

4 术后谵妄早期识别影响因素

4.1 医护人员对术后谵妄的认识 近年来，虽然POD 逐渐引起医护人员的重视，但对谵妄的早期识别仍亟待加强。2015 年的一项研究报道指出，谵妄的漏诊率为55%～70%[36]。医护人员对谵妄评估的认知、态度及知识储备情况，对POD 的定义、分型及临床表现、常用评估工具的掌握情况均影响其对POD 的早期识别。国外学者研究表明，护士的谵妄识别率和护士的教育背景、工作年限没有相关性，但有经验的护士能更好地识别谵妄[37]。迟秀文等[38]对东莞市和深圳市4家区级医院8 名ICU 医护人员质性访谈结果显示，所调查医院ICU 还没有应用CAM-ICU 等量表进行谵妄评估。被访医务人员普遍认为谵妄评估的推广力度不大，评估或不评估对病人影响不大。反映目前仍有部分医院对谵妄的重视不足。国内一项对四川省某医院256 名ICU 护士进行的调查结果显示，缺乏谵妄评估的相关知识、自己不能很好掌握谵妄评估的方法、谵妄评估会增加自己的工作量是影响护士进行评估谵妄的主要因素[39]。因此，在医院层面可对医护人员进行POD 相关的理论知识与临床实践培训，制定POD 管理的工作流程和工作标准，对高风险病人的POD 管理安排专人监督、核查和总结反馈，推进谵妄早期识别工作的落实。

4.2 多学科协作下的术后谵妄管理 老年髋部骨折病人的POD 早期识别不仅需要骨科医生和护士的重视，还需要精神科、老年科、麻醉科、药剂师等科室共同参与POD 的评估、预防和管理。Milisen 等[40]在多学科团队协作的基础上，构建以护士为主导的多学科谵妄管理小组结果表明，此方法可提高谵妄识别率、降低谵妄发生率。国内研究结果显示，多学科协作的干预模式能够降低老年病人POD 的发生率、缩短住院时间、提高病人满意度[41]。因此，医院应加强多学科协作，进行POD 早期识别和处理。

5 小结

POD 是老年髋部骨折术后的严重并发症之一，早期识别是谵妄能够得到及时处理的保障，应给予足够的重视。国内外研究已经对危险因素、评估量表进行了诸多研究，但临床中对POD 早期危险因素的识别、谵妄评估量表的应用仍存在不足。因此，需要进一步加强医护人员对老年髋部骨折POD 的重视，提高医护人员的谵妄管理认知和能力，进行多学科协作模式下的POD 管理，以提高老年髋部骨折POD 识别率、降低POD 发生率。