雒晓东治疗帕金森病相关疼痛的经验总结※

吕少华，毛振辉，雒晓东

(1.广州中医药大学第二附属医院，广东 广州510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州510120；3.广东省中医院，广东 广州510120)

雒晓东教授是首批国家优秀中医人才，广东省中医院名中医，先后师从伤寒学家张斌教授、李可老中医、黄煌教授，从业30余年，主张六经气化学说，善用经方治疗多种疾病，特别是在帕金森病的中西医诊治方面有丰富的临床经验。帕金森病(Parkinson＇sdisease，PD)是一种常见的慢性进展性神经退行性疾病，以动作迟缓、肢体拘急、静止性震颤、姿势步态异常等运动症状及便秘、抑郁、流涎等非运动症状为主[1]。PD相关疼痛主要指PD患者发生的慢性疼痛，且疼痛症状与PD病程、多巴胺药物治疗、“开”和“关”症状具有相关性，排除了其他原因引起的疼痛[2]。PD相关疼痛目前主要分为伤害性疼痛、肌肉骨骼痛和混合痛3类[3]，其发生率高达67．6%，与患者的生活质量息息相关[4-5]。笔者受教于雒晓东教授门下，感恩雒晓东教授传道授业解惑，现将其治疗PD相关疼痛临床经验总结分享如下，以飨同道。

1 PD相关疼痛的西医认识及治疗

1.1 PD相关疼痛的分类 早期PD疼痛的分类主要关注疼痛症状是否与多巴胺药物治疗相关，分为PD诊断前的疼痛、不伴肌张力障碍的“关期”疼痛、伴肌张力障碍相关疼痛和“剂峰”疼痛[6]。有学者根据疼痛是否与PD相关，分为非PD相关疼痛和PD相关疼痛，后者又分为PD直接相关疼痛和PD非直接相关疼痛[7]。然而，以上两种分类标准缺乏客观的分类标准，且对其病理机制的研究不足，运用价值不高。有研究者根据PD相关疼痛的性质及潜在病因发明了有临床运用及指导意义的分类标准，将PD相关疼痛分为骨骼肌肉性疼痛、神经性疼痛、肌张力障碍相关性疼痛、中枢性疼痛、静止不能相关性疼痛[8]。在上述的理论基础上，有学者将PD相关疼痛总结为以下3类[3]：第1类为伤害性疼痛，此为最常见的类型，40%～90%的帕金森病相关疼痛为此类型[2]，主要表现为肌肉骨骼痛和小部分的内脏痛；第2类为神经病理性疼痛，包括周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛，常为进行性加重、程度较剧烈、与体力活动无关的疼痛，表现为痛觉异常、痛觉过敏、烧灼痛或电击样痛；第3类为混合痛，即前面两种的混合。雒晓东教授在中医临床实践中偏向于将PD患者伴发的疼痛分为PD相关、PD不相关两大类；对于PD相关的疼痛，分为多巴胺药物治疗敏感的疼痛和多巴胺药物治疗不敏感的疼痛。这种分类方法简单直接，对临床医生更有助益。前者可通过调节多巴胺药物联合中医药治疗控制疼痛，后者主要依赖中医药治疗。

1.2 PD相关疼痛的相关因素 帕金森病相关疼痛的发生常与患者年龄、性别、病程相关[9]。中晚期PD患者发生疼痛的可能性比早中期PD患者高，程度更为严重，患者生活质量更低[10]；早发型PD患者发生疼痛的可能性更大[5]。有研究表明，PD相关疼痛在女性患者中发生率更高，与睡眠障碍、情绪障碍关系密切[11]。疼痛的缓解可提高PD患者的生活质量，减少抑郁发生率[12]。雒晓东教授在临床实践中发现，或轻或重的PD相关疼痛在中晚期PD患者中广泛存在，疼痛患者焦虑情绪、失眠及不宁腿综合征等睡眠障碍表现更加明显。此外，疼痛的发生亦常与患者既往职业相关，既往从事舞蹈、体育运动等职业的PD患者，疼痛常发生于早期，且进展之速、程度之重，非其他PD患者能比拟，通过调整多巴胺药物止痛效果欠佳。

1.3 PD相关疼痛的病理机制研究 目前现代医学对PD相关疼痛的病理机制尚未明确[3]，现有以下几种学说[13-14]。①基底节对疼痛系统的调控作用减弱。②多巴胺及其他单胺类物质对疼痛的调控能力下降，多巴胺可以在脊髓、丘脑、中脑导水管、基底节和扣带回等不同水平调节疼痛，随着多巴胺物质的减少，其调控能力下降。③痛觉阈值及耐受度降低。④中枢敏化。因机制研究尚未成熟，暂不予赘述。

1.4 PD相关疼痛的现代治疗 现代医学治疗PD相关疼痛包括药物治疗、脑深部电刺激治疗、手术治疗、物理治疗、康复训练等方面[15]。药物治疗包括抗PD药物、镇痛药和治疗神经病理性疼痛三大类。其中最主要的是抗PD药物调整，此法对肌肉骨骼痛效果较好。此外还包括一些抗抑郁药、肉毒素、抗癫痫药、非甾体抗炎药[16]。另外较流行的治疗为脑深部电刺激治疗(DBS)，其机制不明确[17]，部分研究应用国王PD疼痛量表(KPPS)评估证实DBS可改善帕金森病患者疼痛[18-19]，然而因其证据少，目前仍需更大规模的临床研究进一步证实其疗效[20]。立体定向手术(苍白球毁损术)也曾用于PD相关疼痛的治疗[21]。近年来兴起的物理治疗，如经颅磁刺激治疗，对骨骼肌疼痛和慢性疼痛效果良好，且安全性高[22]。另外康复训练，如水疗和温热疗法，也可缓解疼痛[23]，其中水疗不仅可改善疼痛症状，还可减少跌倒、改善平衡功能、改善情绪、提高生活质量[24-26]。其他替代疗法包括运动疗法[27]、中医药及针灸治疗等，或许有效，但是临床证据极少。然而，目前单一疗法常不能达到改善PD相关疼痛的目的，临床实践中常需药物、康复等多手段综合性治疗[15，28]。除以上经典治疗措施之外，雒晓东教授在PD慢性病管理工作中强调“因人制宜、因时制宜、因地制宜”，即根据患者的基础身体状况、工作及生活需求、看护水平、经济水平、环境条件等，“私人定制”治疗方案。

2 PD相关疼痛的中医认识及治疗

PD归属于中医“颤(拘)病”范畴，而PD相关疼痛则多属于“痹证”范畴[29-30]。

2.1 古代医家对PD及PD相关疼痛的认识 古籍中对颤病的病因病机认识多从虚、肝、风入手。《类经》载：“头重高摇之，谓力弱不胜而颤掉也。”“掉为颤掉……风淫所致也。”《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝。”《三因极一病证方论》和《普济方》均记载：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，而手足颤掉也。”清·尤怡在《金匮翼》中提出：“颤振，手足动摇，不能自主，乃肝之病，风之象，而脾受之也。”清·冯兆张在《冯氏锦囊秘录》中言：“颤振者，非寒禁鼓栗，乃木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚为肾亏，法则清上补下。”然而，因未对“颤(拘)”与“疼痛”之间的关系进行深入认识，PD相关疼痛的相关古籍条文较分散；同时记载两种症状的条文亦未必是PD相关疼痛。笔者选取其中一二列举，多从“寒”论颤(拘)病之疼痛，如《黄帝内经太素》载：“寒多则筋挛骨痛。”“寒则目纲上下拘急，故开不得合也。”“虽寒至骨，二阳犹胜，故不觉寒栗，遂为骨痹之病，是人当骨节拘挛也。”明·张景岳《类经》曰：“挛，急也……寒多则血脉凝涩，故为筋挛骨痛。”明·秦景明《症因脉治》中记载：“疼痛苦楚，手足拘紧，得热稍减，得寒愈甚，名曰痛痹，此寒邪成痹之症也。”

2.2 现代中医对PD相关疼痛的认识 为全面了解并总结现代中医对PD相关疼痛的认识与经验，笔者在知网、万方、维普、中国医学文献数据库四大数据库检索“帕金森”“疼痛”检索文献，通过阅读筛查，有关中医治疗PD相关疼痛的文献仅有3篇，其中出自非雒晓东教授团队的文献有2篇，分别介绍如下。

李如奎教授运用止颤汤合芍药甘草汤治疗PD疼痛[31]。李如奎教授认为颤病多为本虚标实之证，以气阴两虚为本，以风动、瘀血、毒邪为标。拟止颤汤以益气活血、养阴息风、清热解毒。具体方药如下：天麻10g，黄芪10g，钩藤18g，丹参12g，升麻、知母、酒大黄各9g，芍药18g，炙甘草15g。

另外1篇为个案报道，介绍火针疗法配合普通针刺治疗PD疼痛[32]。该文作者考虑颤病中的痹证，病机为气机受阻、气血运行不畅，病因多为寒邪，寒性收引，易伤阳气。而火针可温经散寒止痛。选取疼痛部位阿是穴，或疼痛节段对应夹脊穴，并配合局部选穴和远端选穴。

2.3 雒晓东教授对PD相关疼痛的认识 雒晓东教授深入学习伤寒理论，主张六经气化学说。六经辨证需定位、定性、定向、定量(生理上以阴阳盛微、气血多少定量，病理上结合六经阴阳气血、为邪所伤程度而定，邪气之量、病因之量及症状之量等)。

PD的病机涉及肝气、肝血；肝体阴而用阳，体阴者，指肝主藏血，以血为体也；用阳者，指肝以气为用，性喜条达，功善疏泄。肝为风木之脏，主疏泄，疏泄太过，肝风内动，则发为颤病；肝主藏血，濡养筋脉，厥阴脏虚，筋失濡养，则筋脉拘急，发为拘病。“厥阴”以肝和心包的脏腑经络气化为基础，凡肝之病，无不和厥阴的功能失常有关。“厥阴之上，风气治之。”“厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘛，外为不便；主胜则筋骨徭并，腰腹时痛。”厥阴为两阴交尽、一阳初生之地，亦包含阴中有阳之意，有寒热相杂的特点。故PD的这两大主症均符合厥阴病的主要病机，脏气亏虚，不能主持，寒热相激，阴阳相荡而风起颤动也。因此雒晓东教授认为PD病在厥阴[33-34]。另外，他认为，三焦为人体一身气化之枢纽，太阳经为开，主气之上升外出，以达宣发阳气、固护周身的作用。PD项背部疼痛最为常见，为足太阳膀胱经走行部位。膝、掌指、腕踝关节疼痛亦不少见，肾主骨，病不离少阴经。其疼痛特点多为收缩紧痛感，夜间或冬季等阳气虚弱、寒邪亢盛时明显，同时患者伴见易汗出、疲劳等表现，为太阳经中风表虚证。“太阳之上，寒气主之”，又“太阳本寒而标阳”。本寒指布达于表的营血津液(营阴)，标气三阳主要指在表的卫阳之气，且和肺的宣发功能联系密切。太阳本寒而标阳，即言其卫阳以营阴为基础；又中现少阴，指少阴心肾阴阳是太阳之气的根基，也有标本之分。太阳多血少气，以其本寒而言，成为化生标气三阳的雄厚物质基础，言太阳之气以其三阴的精血津液为基础。总而括之，PD相关疼痛以少阴本虚、太阳标寒为主。

3 雒晓东教授治疗PD相关疼痛的经验

雒晓东教授主张从太阳经论治，以固护少阴、温通太阳为法治疗PD相关疼痛，以桂枝加葛根汤为基础，根据病位、邪伤程度而酌加温补少阴肾气之品，以振奋阳气，祛邪外出，补虚扶正[35]。《伤寒论》曰：“太阳病，项背强，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”方中重用葛根为君，《本经疏证》记载：“葛根之用，妙在非徒如瓜蒌但浥阴津，亦非徒如升麻但升阳气，而能兼擅二者之长。”《要药分剂》亦载：“(葛根)入胃、膀胱二经，兼入脾经。”该病用葛根，取其3个功效：一则发散太阳经的风寒之邪，邪气祛则经脉自安；二是其显著的缓急解痉作用，尤其是能缓解太阳经脉的拘急状态；三是养阴生津之效，使太阳经脉更加柔顺、疏通。配合桂枝为臣，共达润通太阳经之效。黄煌教授善用葛根汤治疗腰背颈项部疾病，但也强调葛根汤人多为“虎背熊腰”，否则去麻黄不用。雒晓东教授弃麻黄而不用葛根汤，是因颤(拘)病多见于老人，患者多阴津亏虚，麻黄辛热发散，拔太阳营分之寒，易误汗伤精，不如桂枝散太阳卫分之寒温柔轻巧。

然而，颤(拘)病本为厥阴经证，肝肾同源，方药中视患者病情酌加柔肝舒筋之品。雒晓东教授在临证中，常用木瓜、白芍、甘草以柔肝舒筋，熟地黄以滋养肝肾阴精。颤(拘)病后期多阴阳两虚，可适当配伍附子、肉桂以温肾助阳。

4 典型病例

患者，女，69岁，2019年3月13日于广东省中医院帕金森慢病门诊就诊。主诉：肢体震颤、动作迟缓3年，项背部僵痛1个月。患者于2016年开始出现动作迟缓、肢体震颤，左侧肢体明显，面部表情减少，夜间喊叫，大便秘结，反复于当地医院就诊，诊断为PD，服用吡贝地尔缓释片，此后病情进展，1年前开始情绪低落，嗅觉减退，便秘加重，4～5日一行。近1个月出现项背部疼痛，伴紧缩感，夜间及受寒后明显，舌暗红，苔薄白，脉弦紧，遂来诊。否认其他病史、手术史，否认药物过敏史。神经系统查体：神清，面部表情减少，前倾屈曲姿势，小碎步，左侧摆臂减少，行走拖步，四肢肌张力增高，左侧明显，四肢肌力5―级，左侧肢体可见静止性震颤，四肢腱反射(＋＋)，双侧巴氏征(―)。西医诊断：帕金森病，帕金森病相关疼痛。中医诊断：拘病、颤病、痹证(太阳经证)。治则：急则治其标；治法：调和营卫，温经通络。处方：桂枝15g，葛根60g，白芍30g，生姜20g，大枣15g，炙甘草20g，酒大黄5g，火麻仁30g，枳壳15g。每日1剂，服用7剂。患者诉项背部疼痛明显减轻，续服4剂以巩固疗效，背痛缓解。

按语：关于PD相关疼痛，古代医家素有立论。清·程钟龄《医学心悟》问：“四肢拘急，何以是太阳证?答曰：寒主收引，热主舒伸。”《素问·皮部论》曰：“寒多则筋挛骨痛，热多则筋弛骨消。”故拘急为太阳感寒证。PD患者疼痛多以脊背疼痛为主，故从太阳寒凝论证；而治太阳寒证，则以桂枝加葛根汤见长。然单纯应用桂枝加葛根汤常效力不足；若患者阳气虚衰明显，加熟附子、肉桂以壮少阴之气；同时可配合芍药甘草汤以滋养营阴、柔肝舒筋，或加川乌、郁金、延胡索等温经通络、疏肝止痛之药，方达舒筋通络止痛之效。