中医辨证治疗支气管扩张症的临床随机对照研究概况*

王允秀，王至婉

(1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

支气管扩张症是因各种原因导致支气管树发生病理性、永久性扩张，进而导致气道及肺部反复发生化脓性感染。该病主要临床表现为持续或反复的慢性咳嗽，咳吐大量的脓痰和(或)反复咯血；听诊时，肺部可闻及固定且持久的局限性湿啰音。该病反复发作可导致呼吸的通气、换气功能下降，严重者会演变成慢性肺源性心脏病，而且患病率随年龄的增加而增高。在新西兰，儿童支气管扩张症的患病率为3.7/10万；在美国，成人总患病率为52/10万，其中18～34岁人群的患病率为4.2/10万，70岁及以上人群患病率高达272/10万；在英国，患病率约为100/10万。在国外，支气管扩张症属于罕见性疾病，专门论述本病的专著较少；在中国，支气管扩张症为常见性疾病，但因长期以来对其缺乏重视，故目前无相关的流行病学资料[1]。2005年及2011年的《成人下呼吸道感染治疗指南》曾涉及支气管扩张感染的相关诊治，2010年的《非囊性纤维化支气管扩张指南》及2012年的《成人支气管扩张症诊治专家共识》为支气管扩张症的诊治提供了规范化的指导[2-3]。临床上，支气管扩张症急性发作期是指痰液变化、呼吸困难、咳嗽等症状较平时明显增加，且持续时间>24 h；稳定期是指支气管扩张症患者连续3周评估皆处于稳定状态，即痰液变化、呼吸困难、咳嗽等症状改变不明显[4]。支气管扩张症可归为中医学“咳嗽”“肺痈”“咯血”等范畴，目前对该病以“肺痈”命名者居多[5]。“肺痈”之名首见于东汉张仲景的《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，书曰：“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。”后世医家大多沿用“肺痈”之病名。《黄帝内经》亦有诸多与支气管扩张症症状相似的论述。研究[6]提示：支气管扩张症可能是古代社会的常见病、多发病，在当代亦是呼吸系统疾病主要致死疾病之一，严重危害患者的身体健康和生存质量。本病病因病理复杂多变，且治疗方法仍不完善。西医对于该病急性加重期的治疗主要是以治疗基础疾病、控制感染、改善气流受限、清除气道分泌物、止血，甚至外科治疗为主[1]。对于该病稳定期的治疗，有研究[7]认为：长期小剂量口服大环内酯类如红霉素、罗红霉素等抗生素有效，但缺乏大规模研究证据支持；另可配合使用物理振动排痰、支气管扩张剂、化痰药物、调节免疫功能等方法，但对于减少患者急性加重次数、减缓病程进展作用欠佳。中医药治疗支气管扩张症有其独特疗效，在临床实践中积累了丰富的经验。周继朴等[8]采用中医辨证论治成人支气管扩张症稳定期，并与长期小剂量红霉素疗法作对比，结果显示治疗后，治疗组呼吸困难评分、急性发作频率均低于对照组(P<0.05)，圣乔治总评分较对照组明显降低(P<0.05)，表明中药辨证论治能改善支气管扩张稳定期患者的临床症状，提高患者生活质量，减少急性发作次数。笔者检索近年来中医药辨证治疗支气管扩张症的临床随机对照试验，以中医辨证治疗选方用药为治疗组，以安慰剂或西医治疗为对照组，对其临床疗效评价做一概述，为进一步提高中医药治疗支气管扩张疗效提供参考。现综述如下。

1 支气管扩张症的中医病因病机与分期分型论治疗效的现状

1.1 中医病因病机

支气管扩张症病位在肺，与脾、肾、肝、胃有关；病因分为内因和外因，外因为外感六淫，内因为肺体亏虚、饮食不当、七情内伤。笔者结合多数临床研究认为：支气管扩张症病机为本虚标实、虚实夹杂，正虚为本，痰、瘀、热为标，以虚为主；由于该病表现为正衰的发病模式，故治疗以扶正祛邪为总原则；痰、热、瘀是支气管扩张症的三大病理环节，但并非独立存在的，是在疾病的发展过程中相互兼杂、互为因果的，起着主次不同的病理作用。

1.2 辨证论治及临床疗效的现状

以中医辨证论治选方用药为治疗组，以西医常规治疗或安慰剂治疗为对照组，研究临床随机对照试验的分期分型及临床疗效的现状。

1.2.1 痰热壅肺证

痰热壅肺证治则一般为清热泻肺、解毒化痰。莫伟强等[9]运用麻杏石甘汤加味(款冬花、紫苏子各15 g，生石膏、炒杏仁各12 g，炙麻黄、甘草片各5 g，黄芩、瓜蒌皮、浙贝母各10 g)联合西药治疗该证，结果显示治疗组止咯血、止咳、脓痰消失时间均低于对照组(P<0.05)，有效率高于对照组(P<0.05)。孙锦贤等[10]运用桔芩汤(桔梗20 g，黄芩15 g，鱼腥草30 g，侧柏叶20 g，杏仁12 g，炙甘草10 g)治疗该证，结果显示治疗后，治疗组有效率(89.09%)优于对照组(70.90%)，差别有统计学意义 (P<0.05)；治疗组在降低咳嗽气粗、痰血咯血、痰多稠黄、胸脘胀满、舌红苔黄积分方面优于对照组，差别有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；治疗组肺通气功能的改善优于对照组(P<0.05)；治疗组在改善生活质量方面优于对照组(P<0.05)。欧降红等[11]运用清肺化痰汤(橘红、黄芩、栀子、知母、瓜蒌、桔梗、甘草、杏仁、桑白皮、茯苓、薏苡仁、桃仁、虎杖、败酱草各10 g，冬瓜仁15 g，鱼腥草30 g)治疗该证，结果显示治疗组有效率为91.4%，对照组有效率为77.1%，两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组症状、体征积分均较治疗前明显改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。朱莹等[12]运用清肺化痰汤(全瓜蒌、石膏各20 g，黄芩、浙贝母、茯苓、连翘各15 g，鱼腥草、天竺黄、竹茹、金沸草、枳壳、紫苏子、芙蓉花各10 g，桑白皮20 g，桔梗8 g)联合西医治疗该证，结果显示治疗后，治疗组有效率高于对照组(P<0.05)；治疗组主要症状和体征积分、主要症状恢复正常时间及白细胞计数、中性粒细胞百分比、C反应蛋白水平均显著低于对照组(P<0.05)。田兆华[13]运用加味清金化痰汤(茯苓、白术、党参、桑白皮、瓜萎仁各15 g，知母、浙贝母、麦冬、桔梗、栀子、黄芩、半夏各10 g，甘草、橘红各5 g)治疗该证，结果显示两组患者各生化指标均得到改善(P<0.05)，治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。王悠悠等[14]运用曲敬来验方鱼蒌苇茎汤(鱼腥草30 g，瓜蒌皮、苇茎、薏苡仁、冬瓜子、杏仁、陈皮、金荞麦、生甘草各10 g，紫苏叶、炙麻黄各5 g，桔梗15 g)治疗该证，结果显示两组均能改善患者的临床疗效、血炎性标志物水平(WBC、NEUT、CRP)、肺功能指标(FEV1、FEV1/FVC、PEF)(P<0.05)，且治疗组改善程度优于对照组(P<0.05)。贺伟[15]运用清金化痰汤(甘草3 g，山栀子10 g，瓜蒌、桑白皮各12 g，知母、黄芩各15 g，麦冬、茯苓、浙贝母各9 g，陈皮、桔梗各7 g)治疗该证，结果显示治疗后，治疗组白细胞计数改善情况明显优于对照组(P<0.05)，临床疗效较对照组更好(P<0.05)。

1.2.2 肝火犯肺证

肝火犯肺证治则一般为清肝泻肺、降气、凉血止血。丁元华[16]运用清肝泻火方(青黛、黄芩、生栀子、牡丹皮、生大黄各10 g，海蛤壳30 g，桑白皮、瓜蒌皮各15 g，生石决明20 g)治疗该证，结果显示治疗组有效率为91.43%，对照组有效率为71.43%，两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组症状积分均明显下降 (P<0.05)，且治疗组低于对照组 (P<0.05)；治疗组平均止血时间短于对照组(P<0.05)。金莲等[17]运用黛蛤双补汤(青黛、海蛤壳各15 g，生龙骨、生牡蛎各30 g，山萸肉、代赭石各20 g，三七粉6 g)治疗该证，结果显示：治疗组有效率为91.7%，优于对照组的58.3%(P<0.05)。左根铜等[18]运用平肝清肺汤(败酱草、牛膝、石决明、浙贝母、川楝子、菊花、天冬、白芍、玄参、龟板、生牡蛎、生龙骨)治疗该证，结果显示治疗组有效率和复发率均显著优于对照组，差别均有统计学意义(P<0.05)。高媛等[19]采用清肝泻肺止血方(青黛6 g，海蛤壳、金荞麦根各20 g，桑白皮、淮小麦、白头翁、炒蒲黄、茜草根各15 g，黄芩、秦皮、大黄各10 g，生甘草6 g，白及30 g，田三七粉3 g)治疗该证，结果显示治疗组显控率、有效率均优于对照组(P<0.05)，平均止血时间少于对照组(P<0.05)。张浩[20]采用清肝泻肺止血方(白及30 g，海蛤壳、金荞麦根各20 g，淮小麦、桑白皮、茜草根、炒蒲黄、白头翁各15 g，黄芩、秦皮、大黄各10 g，青黛6 g，田三七粉3 g)治疗该证，结果显示治疗组有效率和平均止血时间均较对照组差别有统计学意义(P<0.05)。

1.2.3 痰湿阻肺证

痰湿阻肺证治则一般为燥湿化痰、理肺解毒。陈吉[21]运用消痈方(党参25 g，黄芪、桔梗、柴胡各20 g，薏苡仁、前胡、白术、茯苓、陈皮、桂枝、蛤蚧、败酱草各15 g，鱼腥草、川芎、香附、乌梅、枳壳、白芍各10 g，甘草6 g)治疗该证，结果显示治疗后，治疗组肺功能指标均显著高于对照组(P<0.05)，各项评分均低于对照组(P<0.05)，血清TNF-α、IL-8、IL-6及hs-CRP水平均显著低于对照组(P<0.05)。甘德堃等[22]采用皂荚丸[炙皂角120 g(去皮研末)、大枣480 g(去皮核)蒸后捣泥，和入作丸，每丸1 g]联合抗生素治疗该证，结果显示治疗组有效率为96.87%，对照组有效率为73.33%，两组对比，差别有统计学意义(P<0.05)；治疗后，治疗组临床症状积分均明显低于对照组 (P<0.05)，肺功能指标改善程度明显优于对照组 (P<0.05)。黄琼珍等[23]运用六君子汤加减(半夏、白术各12 g，党参、茯苓各15 g，陈皮10 g，炙甘草8 g)治疗该证，结果显示治疗后，治疗组FEV1水平优于对照组 (P<0.05)，有效率高于对照组 (P<0.05)。王丽华等[24]运用自拟补气清肺健脾化痰汤(桑白皮、黄芩、法半夏、茯苓、苍术、鱼腥草、党参、浙贝母、陈皮各15 g，薏苡仁、苇茎各30 g，炙甘草5 g)治疗该证，结果显示治疗后，治疗组显效率高于对照组 (P<0.05)，血清IL-6、TNF-a等炎症因子水平均低于对照组(P<0.05)，FEV1、FVC等肺功能指标均高于对照组(P<0.05)。刘笑静等[25]运用阳和汤(熟地黄30 g，姜炭、肉桂各3 g，生麻黄、生甘草各5 g，鹿角胶9 g，白芥子10 g)治疗该证，结果显示治疗后，两组临床症状均较治疗前改善(P<0.01或P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)；两组24 h痰液量均较治疗前减少(P<0.01或P<0.05)，且治疗组较对照组改善更明显(P<0.05)；治疗组FEV1%较治疗前明显升高(P<0.01)。

1.2.4 气阴两虚证

气阴两虚证治则一般为益气养阴、润肺化痰。赵明哲等[26]运用百合固金汤(熟地黄、麦冬、生地黄各15 g，白芍、玄参各12 g，当归、川贝母各10 g，甘草、桔梗各6 g)联合西药治疗该证，结果显示治疗后，治疗组有效率高于对照组(P<0.05)，症状消失时间短于对照组(P<0.05)，SaO2、CRP、FVC水平改善程度优于对照组(P<0.05)。邓翠娟[27]运用百合固金汤(熟地黄、生地黄、麦冬各15 g，百合、玄参、生白芍各12 g，川贝母、当归各10 g，桔梗、生甘草各6 g)联合西药治疗该证，结果显示治疗后，治疗组有效率为90.0%，明显高于对照组的70.0%，差别有统计学意义(P<0.05)；两组中医证候评分均较治疗前明显改善 (P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)。

1.2.5 肺脾气虚证

肺脾气虚证一般治则为补肺健脾、益气化痰。梁璠琦[28]运用补土生金法(党参20 g，茯苓、白扁豆、山药各15 g，白术、陈皮、莲子肉、砂仁、桔梗各10 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g)治疗该证，结果显示治疗组肺功能、临床疗效均较对照组明显升高(P<0.05)。余汉霞等[29]运用自拟益脾清肺汤(芦根20 g，桔梗、紫草各15 g，黄芩、浙贝母、党参、黄芪、陈皮、白术、白及各10 g，鱼腥草15 g，仙鹤草20 g)治疗该证，结果显示治疗2个疗程后，两组炎性因子水平均较治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗组IL-8、IL-6及TNF-α水平降低程度明显优于对照组(P<0.05)；两组FEV1、FVC均较治疗前显著改善(P<0.05)，且治疗组优于对照组 (P<0.05)；治疗组有效率高于对照组，差别有统计学意义 (P<0.05)。

1.2.6 血瘀证

血瘀证治则一般为活血化瘀。李荣琳[30]运用清肺活血中药(芦根30 g，冬瓜仁、薏苡仁各20 g，桃仁、金荞麦各15 g，黄连、黄芩、桔梗各10 g，甘草8 g)治疗该证，结果显示治疗后，两组症状积分均显著低于治疗前(P<0.05)，且治疗组低于对照组(P<0.05)；两组FEV1、FEV1/FVC、BODE指数评分、QLI评分及TIMP-1水平均较治疗前显著增加(P<0.05)，MMP-9水平显著降低(P<0.05)，且治疗组优于对照组(P<0.05)；治疗组近期治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。陈维志[31]运用补肺活血胶囊配合西药治疗该证，结果显示治疗组在改善症状、肺功能和呼吸困难评分等方面优于对照组(P<0.05)，并能明显减少急性加重次数。

2 中医辨证分期治疗支气管扩张症的随机对照试验临床疗效

2.1 稳定期

黄海茵等[32]运用扶正化痰清热法(桔梗、白及各10 g，麦冬、茯苓、紫草各15 g，黄芪20 g，薏苡仁、金荞麦各30 g)治疗该期，结果显示治疗后，治疗组患者急性加重次数较治疗前明显减少(P<0.01)，且优于对照组 (P<0.01)；两组症状、活动、心理评分及总分均较治疗前明显减少(P<0.05或P<0.01)，治疗组在改善活动、心理评分及总分方面优于对照组；治疗组FEV1、FEV1%较对照组差别有统计学意义(P<0.01)。柴雅琴等[33]运用清肺解毒汤(桔梗25 g，薏苡仁20 g，麦冬、白术、金银花、茯苓、黄芪、鱼腥草、金荞麦、败酱草各16 g，芦根、仙鹤草各12 g，香附、川芎各10 g，大枣3枚，炙甘草6 g)联合盐酸氨溴索片治疗该期，结果显示治疗后，治疗组肺功能指标显著高于对照组(P<0.05)；两组PaO2、SaO2及PaO2/FiO2水平均较治疗前显著升高(P<0.05)，PaCO2水平较治疗前显著降低(P<0.05)，且治疗组变化幅度较对照组更为明显(P<0.05)；两组24 h痰总量、6个月内急性加重次数均显著降低(P<0.05)，且治疗组24 h痰总量显著低于对照组(P<0.05)，急性加重次数明显少于对照组(P<0.05)；治疗组BODE指数改善情况、临床疗效均明显优于对照组(P<0.05)。梁璠琦等[28]运用补土生金法(党参20 g，茯苓、白扁豆、山药15 g，白术、莲子肉、陈皮、砂仁、桔梗各10 g，炙甘草6 g，薏苡仁30 g)治疗该期，结果显示治疗后，治疗组肺功能指标、临床疗效较对照组明显升高(P<0.05)。周继朴等[8]运用中医辨证论治治疗该期，结果提示治疗后，治疗组呼吸困难评分、急性发作频率均低于对照组(P<0.05)，圣乔治总评分较治疗前明显降低(P<0.05)。

2.2 急性期

尹行志等[34]运用清肺化痰汤(山栀子15 g，黄芩、知母、川贝母、麦冬、桑皮、茯苓、橘红、瓜蒌仁、甘草各10 g，桔梗6 g)治疗该期，结果显示治疗后，两组FEV1、FEV1/FVC水平均高于治疗前(P<0.01)，且治疗组高于对照组(P<0.01)；两组WBC、NEU水平及咳嗽、咳痰性状等症状积分均低于治疗前(P<0.01)，且治疗组低于对照组(P<0.01)；治疗组有效率高于对照组，差别有统计学意义(P<0.05)。丛树贤等[35]运用清肺化痰固本方治疗该期，结果显示治疗组咳痰、咳嗽、痰中带血主要临床症状评分均优于对照组(P<0.05)。

3 提高中医药治疗支气管扩张症的临床疗效的对策

中医药治疗支气管扩张症具有独特的疗效，无论是以西医治疗为对照组还是以安慰剂为对照组，中医药治疗组在提高临床疗效、改善临床症状、改善肺功能、降低炎性指标方面均优于对照组，且与西药联用后效果更佳，表明中医药在支气管扩张症的治疗中起到了至关重要的作用。然而，目前中医药治疗支扩的临床试验大多缺少盲法和随机化隐藏，从循证医学角度评价属于低质量文献，其结果的可靠性及重复性均较低，需要在各个方面加以改进。

4 小 结

支气管扩张症急性加重期关键在于痰热，治疗多采用清肺、化痰、平肝等法。辨证准确与治法得当是中医药治疗本病取得良好疗效的关键。中医药在该病急性期能够有效缓解咳嗽、咳脓痰等症状，缩短出血时间；在稳定期可增强体质，减少复发，提高患者生活质量。现有相关研究着手从体质辨识来判定支气管扩张症中易出现的证型，通过归纳分析体质与证型的关系，进而指导临床辨证论治。对于支气管扩张症稳定期而言，体质辨识在某一程度上涵盖了患者兼症，因此往后可行较大规模研究归纳分析体质辨识与证型的关系。然而，中医药治疗支气管扩张症也存在很多有待改善的问题，如：疗效评价尚无统一指标，临床研究样本数较少，缺乏作用机制的研究等。相信随着中医药的蓬勃发展，以及理法方药、临床试验与作用机制研究的不断完善与创新，中医药必将在支气管扩张症的治疗上发挥更大的作用。